Pregunta 204 · Examen MIR 2019

Qué se entiende por vía aérea difícil

La vía aérea difícil no es un único problema, sino un conjunto de situaciones en las que un anestesiólogo con experiencia encuentra dificultad para ventilar con mascarilla facial, para ver la glotis con el laringoscopio, para intubar la tráquea, para colocar un dispositivo supraglótico o para acceder a la vía aérea por el cuello. Cada una tiene sus propios predictores, y un paciente puede ser fácil de ventilar y difícil de intubar, o al revés.

La valoración en la consulta preanestésica busca anticiparlo para planificar: tener preparado un videolaringoscopio o un fibrobroncoscopio, plantear una intubación con el paciente despierto o contar con un segundo anestesiólogo. La situación más peligrosa es la que nadie esperaba.

Por qué hay anatomías que dificultan la laringoscopia

En la laringoscopia directa hay que alinear la boca, la faringe y la laringe y desplazar la lengua hacia el espacio submandibular para dejar ver la glotis. Todo lo que reduzca ese espacio o la movilidad de las estructuras dificulta la maniobra: una boca que abre poco, una lengua grande en relación con la cavidad oral, una mandíbula pequeña o retraída, un espacio submandibular corto o poco distensible y un cuello rígido. Los predictores clásicos son formas sencillas de medir cada uno de esos elementos a pie de cama.

Los predictores de laringoscopia e intubación difíciles

Exploración	Cómo se hace	Hallazgo que predice dificultad
Mallampati (modificada por Samsoon y Young)	Paciente sentado, boca abierta al máximo, lengua fuera y sin fonar	Clases III (solo paladar blando y base de la úvula) y IV (solo paladar duro)
Apertura bucal	Distancia entre los incisivos superiores e inferiores con la boca abierta al máximo	Menos de 3 cm
Distancia tiromentoniana (Patil-Aldreti)	Del borde superior del cartílago tiroides a la punta del mentón, con el cuello en extensión	Menos de 6,5 cm, y sobre todo menos de 6 cm
Prueba de la mordida del labio superior	El paciente intenta cubrir el labio superior con los incisivos inferiores	No conseguir morderlo (clase III)
Movilidad cervical	Flexión y extensión de la cabeza y del cuello	Extensión limitada (artrosis, espondilitis, fijaciones, collarín)

La clasificación de Mallampati

Valora la relación entre el tamaño de la lengua y el de la cavidad oral. En la clase I se ven el paladar blando, las fauces, la úvula y los pilares; en la II, el paladar blando, las fauces y la úvula; en la III, el paladar blando y la base de la úvula; y en la IV solo el paladar duro. Cuanto más alta la clase, menos espacio queda para desplazar la lengua.

La distancia tiromentoniana

Estima el tamaño del espacio submandibular, que es adonde va la lengua durante la laringoscopia. La escala de Patil-Aldreti la divide en tres clases: más de 6,5 cm (clase I), sin dificultad esperada; entre 6 y 6,5 cm (clase II), con cierta dificultad; y menos de 6 cm (clase III), con laringoscopia e intubación muy difíciles. La regla práctica es simple: lo que predice dificultad es una distancia corta, propia de la mandíbula pequeña o retraída.

La prueba de la mordida del labio superior

Explora la capacidad de protruir la mandíbula, que es la que permite adelantar la lengua durante la maniobra. Si los incisivos inferiores llegan a cubrir por completo el borde rojo del labio superior, la protrusión es buena; si no llegan a morderlo, hay poca movilidad mandibular o retrognatia.

Los predictores de ventilación con mascarilla difícil

Son distintos de los de intubación y se refieren sobre todo al sellado de la mascarilla y al colapso de la vía aérea superior: la obesidad, la barba, la edad avanzada, la ausencia de dientes y los ronquidos o la apnea obstructiva del sueño. Su coexistencia con predictores de intubación difícil aumenta el riesgo de la situación crítica de no poder intubar ni oxigenar.

Valor real de estas pruebas

Por separado, ningún predictor tiene una sensibilidad ni un valor predictivo positivo altos: muchos pacientes con un Mallampati alto se intuban sin problemas, y otros con una exploración normal resultan difíciles. Por eso se combinan varias pruebas, se recogen los antecedentes de intubación difícil y las enfermedades que deforman la vía aérea (tumores de cabeza y cuello, radioterapia cervical, quemaduras, traumatismos) y se interpreta todo en conjunto. La clasificación de Cormack-Lehane, que gradúa lo que se ve de la glotis, no es un predictor: describe lo que se encontró durante la laringoscopia y sirve para registrarlo de cara a futuras anestesias.

La respuesta a la pregunta 204 del MIR 2019

La pregunta busca el hallazgo que no anticipa dificultad. Una distancia tiromentoniana mayor de 6,5 cm corresponde a la clase I de Patil-Aldreti: hay espacio submandibular suficiente para desplazar la lengua y no se espera una laringoscopia difícil. El resto de hallazgos que se ofrecen son predictores clásicos de dificultad.

La respuesta correcta es la opción 3.