Pregunta 203 · Examen MIR 2019

Qué es la clasificación del estado físico de la ASA

La clasificación de la American Society of Anesthesiologists, cuyo nombre oficial es ASA Physical Status Classification System, agrupa a los pacientes según su situación clínica antes de una anestesia. Nació para unificar el lenguaje con el que los anestesiólogos describían el estado previo del enfermo, no para predecir el resultado de una operación concreta, y con los años se ha convertido en la escala más usada de la valoración preanestésica.

Su éxito se debe a la sencillez: se asigna en segundos, no necesita pruebas y la entiende cualquier profesional. Por eso aparece en la hoja de anestesia, en los registros quirúrgicos, en los criterios de inclusión de los ensayos clínicos y en los protocolos que deciden, por ejemplo, qué pacientes pueden operarse en régimen de cirugía mayor ambulatoria.

Las seis clases de la ASA y la letra «E»

La clase se decide por la presencia de enfermedad sistémica, su gravedad y, sobre todo, su repercusión funcional. Un mismo diagnóstico puede caer en clases distintas según esté controlado o limite la vida diaria del paciente.

Clase	Definición	Ejemplos
ASA I	Paciente sano	Adulto sin enfermedades, no fumador
ASA II	Enfermedad sistémica leve, sin limitación funcional	Hipertensión o diabetes bien controladas, fumador activo, embarazo, obesidad no mórbida
ASA III	Enfermedad sistémica grave, con limitación funcional	Diabetes o hipertensión mal controladas, EPOC, obesidad mórbida, insuficiencia renal en diálisis periódica
ASA IV	Enfermedad sistémica grave que supone una amenaza constante para la vida	Infarto o ictus recientes, isquemia miocárdica en curso, disfunción valvular grave, sepsis
ASA V	Paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la intervención	Rotura de aneurisma de aorta, politraumatismo masivo, hemorragia intracraneal con efecto masa
ASA VI	Muerte encefálica declarada	Donante de órganos

A cualquier clase se le puede añadir la letra «E» (de emergency) cuando la intervención es urgente, es decir, cuando retrasarla aumentaría de forma importante la amenaza para la vida o para una parte del cuerpo. La «E» informa de la urgencia, pero no cambia la clase: un paciente sano con una apendicitis aguda es ASA I-E.

Qué mide y qué no mide

La escala describe al paciente, no al procedimiento. No incluye el tipo ni la magnitud de la cirugía, la técnica anestésica, la dificultad de la vía aérea ni la experiencia del equipo. Un enfermo con una EPOC que limita su actividad es ASA III tanto si se le opera de una catarata como si se le hace una esofagectomía, aunque el riesgo global de ambas intervenciones sea muy distinto.

Aun así, la clase ASA se asocia de forma consistente con la morbilidad y la mortalidad perioperatorias: el riesgo aumenta a medida que sube la clase. Esa correlación refleja el peso que tiene la situación basal del enfermo en el resultado, no que la escala incorpore el riesgo quirúrgico.

Su principal debilidad es la subjetividad. Las definiciones son amplias y la concordancia entre observadores es limitada, sobre todo en las clases intermedias. Para reducirla, la propia sociedad ha ido publicando ejemplos orientativos de cada clase, en adultos, en pediatría y en obstetricia.

Cómo se valora el riesgo de la cirugía

El riesgo propio del procedimiento se estima aparte y se combina con el del paciente. Las guías europeas de evaluación cardiovascular en cirugía no cardiaca clasifican las intervenciones en riesgo bajo, intermedio y alto según la probabilidad de muerte cardiovascular, infarto o ictus en los 30 días siguientes; la cirugía vascular mayor, por ejemplo, es de alto riesgo, y la cirugía superficial o de la mama, de bajo. Otros índices, como el índice de riesgo cardiaco revisado de Lee, sí incluyen la cirugía de alto riesgo entre sus variables.

La valoración preanestésica completa integra ambas partes: la clase ASA para el estado del paciente y las escalas específicas para el riesgo de la intervención, la vía aérea y las complicaciones de órganos concretos.

La respuesta a la pregunta 203 del MIR 2019

La pregunta pide la afirmación falsa. La clasificación de la ASA es la escala más utilizada, valora el estado físico del paciente y tiene en cuenta sus enfermedades concomitantes, pero no depende del tipo de cirugía: el mismo paciente recibe la misma clase para una intervención menor que para una mayor, y la urgencia solo añade la letra «E». La afirmación falsa es la opción 3.