Pregunta 188 · Examen MIR 2019

Depresión con ansiedad: un cuadro mixto que se trata como depresión

La ansiedad acompaña a una parte muy importante de los episodios depresivos: inquietud, tensión, preocupación constante, insomnio de conciliación, síntomas vegetativos. Cuando ambos coexisten, el diagnóstico que manda es la depresión, y el tratamiento tiene que actuar sobre ella. Tratar solo la ansiedad puede aliviar al paciente a corto plazo, pero deja intacto el trastorno de base, que sigue su curso y mantiene el riesgo de cronificación y de suicidio.

La astenia, la falta de energía y la fatigabilidad son a su vez síntomas nucleares de la depresión. En el paciente con depresión, ansiedad y astenia marcada, el objetivo es por tanto un fármaco con eficacia antidepresiva demostrada, elegido según el perfil de síntomas, la comorbilidad y la tolerancia.

Antidepresivos: los fármacos que tratan las dos cosas

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Los ISRS son el tratamiento de primera línea de la depresión y, además, de la mayoría de los trastornos de ansiedad. La paroxetina tiene indicación aprobada tanto en el episodio depresivo como en el trastorno de pánico, la ansiedad generalizada, la fobia social, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno de estrés postraumático, lo que la hace útil cuando la ansiedad es intensa. Entre los ISRS es la de mayor efecto anticolinérgico, la que más peso tiende a aumentar y la que produce un síndrome de discontinuación más acusado por su vida media corta; inhibe además el CYP2D6, con interacciones relevantes. Se empieza con dosis bajas porque, al inicio del tratamiento, los ISRS pueden aumentar transitoriamente la inquietud.

Antidepresivos tricíclicos

La amitriptilina inhibe la recaptación de serotonina y noradrenalina y bloquea receptores muscarínicos, histamínicos H1 y alfa-1 adrenérgicos. De ahí su perfil sedante, útil si hay insomnio o ansiedad, y sus efectos adversos: sequedad de boca, estreñimiento, retención urinaria, hipotensión ortostática, aumento de peso y alteraciones de la conducción cardiaca. Es muy tóxica en sobredosis, un dato a tener en cuenta en un paciente deprimido. Por todo ello ha quedado como segunda línea en la depresión, y a dosis bajas se usa también en el dolor neuropático y como preventivo de la migraña.

El papel de las benzodiacepinas en la depresión

Las benzodiacepinas son moduladores alostéricos positivos del receptor GABA-A: aumentan la frecuencia de apertura del canal de cloro cuando se une el GABA. Producen ansiólisis rápida, sedación, efecto hipnótico, miorrelajación y efecto anticonvulsivante. No tienen una eficacia antidepresiva establecida.

Su lugar en la depresión es el de coadyuvante a corto plazo: aliviar la ansiedad o el insomnio durante las primeras semanas, mientras el antidepresivo empieza a actuar, y retirarlas de forma gradual. La ficha técnica limita el tratamiento de la ansiedad a un máximo de 8-12 semanas, incluida la retirada gradual, por el riesgo de tolerancia y dependencia. Usadas en monoterapia y de forma mantenida, no curan la depresión, pueden acentuar la astenia y la lentitud psicomotora, y añaden riesgo de caídas, deterioro cognitivo y potenciación con el alcohol.

El alprazolam reúne las características que más favorecen esos problemas: alta potencia y vida media corta. Con pautas fijas cada pocas horas aparecen ansiedad entre dosis y fenómenos de rebote, y la retirada brusca puede producir un síndrome de abstinencia intenso, con riesgo de convulsiones.

Fármaco	Efecto sobre la depresión	Efecto sobre la ansiedad	Papel en la depresión ansiosa
ISRS (paroxetina, sertralina, escitalopram)	Sí, primera línea	Sí, con latencia de semanas	Tratamiento de elección
Tricíclicos (amitriptilina)	Sí	Sí, con efecto sedante	Alternativa si hay insomnio o dolor; vigilar efectos adversos
Benzodiacepinas (alprazolam)	No establecido	Sí, inmediato	Solo coadyuvante breve, asociadas a un antidepresivo
Psicoestimulantes (metilfenidato)	Potenciador, fuera de ficha técnica	Pueden empeorarla	Casos seleccionados con apatía y astenia marcadas

Cuando predomina la astenia: los psicoestimulantes

En depresiones con apatía, enlentecimiento y fatiga muy marcados, sobre todo en ancianos, en pacientes con enfermedad médica grave o en cuidados paliativos, se han usado psicoestimulantes como el metilfenidato a dosis bajas. Es un uso fuera de ficha técnica, con evidencia limitada, que se plantea como potenciación de un antidepresivo o cuando se necesita un efecto rápido sobre la energía. Su respuesta llega en días, no en semanas, y sus riesgos son el insomnio, la taquicardia, la hipertensión y el aumento de la ansiedad, por lo que se usa con vigilancia.

La respuesta a la pregunta 188 del MIR 2019

La pregunta pide el tratamiento que no se plantearía en un paciente con depresión, ansiedad y astenia. Paroxetina y amitriptilina tratan la depresión y la ansiedad a la vez, y el metilfenidato a dosis bajas es una opción descrita para la astenia de la depresión. El alprazolam pautado cada 8 horas como único tratamiento alivia la ansiedad, deja la depresión sin tratar y expone a dependencia: la respuesta correcta es la opción 1.