Pregunta 148 · Examen MIR 2019

Qué es el tórax inestable

El tórax inestable, o volet costal, aparece cuando dos o más costillas contiguas se fracturan en dos o más puntos cada una, de modo que un segmento de la pared queda desconectado del resto de la caja torácica. Ese fragmento pierde su continuidad ósea y se mueve con los cambios de presión intratorácica: se hunde en la inspiración y protruye en la espiración. Es el movimiento paradójico, a veces poco visible en las primeras horas por la contractura muscular y el dolor, y más evidente cuando el paciente se agota.

Es un marcador de traumatismo de alta energía. Se asocia con frecuencia a neumotórax, hemotórax, lesiones de grandes vasos y, sobre todo, a contusión pulmonar.

Fisiopatología: de dónde viene la hipoxemia

Durante años se atribuyó la insuficiencia respiratoria al propio movimiento paradójico, que haría oscilar el aire de un pulmón a otro sin renovarse. Hoy se sabe que esa contribución es menor. La hipoxemia depende sobre todo de dos factores:

• La contusión pulmonar subyacente. La hemorragia y el edema alveolar crean un cortocircuito intrapulmonar y una alteración de la relación ventilación-perfusión. La contusión no es estática: suele progresar en las horas siguientes al traumatismo, lo que explica que un paciente estable al ingreso empeore después, como en el caso de la pregunta.
• El dolor. Las fracturas impiden respirar a fondo y toser; la hipoventilación favorece las atelectasias, la retención de secreciones y la neumonía.

El movimiento paradójico añade trabajo respiratorio y acelera la fatiga, pero el pronóstico lo marcan la contusión, la edad, la comorbilidad respiratoria y las lesiones asociadas.

Tratamiento escalonado

Medidas iniciales

La base es una analgesia eficaz, porque permite ventilar y toser: analgesia multimodal, opioides y, cuando el dolor no se controla, técnicas regionales como la epidural torácica o los bloqueos paravertebrales. Se añaden oxigenoterapia, fisioterapia respiratoria y una reposición de líquidos prudente, que mantenga la perfusión sin sobrecargar un pulmón contundido. Antes de cualquier ventilación con presión positiva hay que descartar o drenar un neumotórax, que podría convertirse en uno a tensión.

Cuando aparece la insuficiencia respiratoria

En pacientes conscientes, colaboradores y sin otras indicaciones de intubación, la ventilación no invasiva puede intentarse con vigilancia estrecha. Cuando la hipoxemia es grave pese a las medidas anteriores, hay agotamiento, bajo nivel de consciencia, inestabilidad hemodinámica o lesiones que requieren cirugía, está indicada la intubación orotraqueal y la ventilación mecánica. La presión positiva recluta alvéolos colapsados, corrige el cortocircuito y reduce el trabajo respiratorio; además mantiene expandida la pared y actúa como una estabilización neumática interna del segmento flotante.

Situación	Actuación
Oxigenación aceptable	Analgesia eficaz, oxígeno, fisioterapia respiratoria, fluidos prudentes
Hipoxemia moderada, paciente colaborador	Valorar ventilación no invasiva con vigilancia estrecha
Hipoxemia grave, agotamiento o deterioro neurológico	Intubación orotraqueal y ventilación mecánica
Destete difícil, deformidad importante o dolor no controlable	Valorar fijación quirúrgica costal

El papel de la fijación costal

La osteosíntesis costal ha ganado terreno en la última década. En pacientes seleccionados con tórax inestable reduce los días de ventilación mecánica, la estancia en cuidados intensivos y la neumonía, y las guías de trauma la recomiendan de forma condicionada, preferiblemente en los primeros días. Es una cirugía programada, no una medida de rescate: no sustituye a asegurar la vía aérea y la oxigenación en un paciente con hipoxemia grave. La traqueostomía, por su parte, se plantea más adelante si se prevé una ventilación prolongada.

La respuesta a la pregunta 148 del MIR 2019

El paciente tiene un tórax inestable con hipoxemia grave que aparece después de una respuesta inicial a la analgesia y al oxígeno, la evolución típica de una contusión pulmonar que progresa. Con insuficiencia respiratoria grave, lo que corresponde es intubar y ventilar con presión positiva, que corrige la hipoxemia y estabiliza la pared: la respuesta correcta es la opción 1. Aunque la fijación quirúrgica tiene hoy un papel mayor que cuando se planteó la pregunta, sigue siendo una medida posterior a asegurar la oxigenación.