Pregunta 128 · Examen MIR 2019

La rabia y por qué se vacuna después de la exposición

La rabia es una encefalitis aguda causada por virus del género Lyssavirus (familia Rhabdoviridae), de ARN monocatenario. Se transmite sobre todo por la saliva de un animal infectado a través de una mordedura, un arañazo o el contacto con mucosas o piel no íntegra. Una vez en el tejido, el virus avanza de forma retrógrada por los nervios periféricos hasta el sistema nervioso central. Cuando aparecen los síntomas, la enfermedad es prácticamente siempre mortal.

Ese recorrido explica la estrategia preventiva: el periodo de incubación suele ser de semanas o meses, más corto cuanto más cerca de la cabeza y más inervada está la zona de la mordedura, y ese intervalo permite inducir una respuesta inmunitaria antes de que el virus alcance el encéfalo. Por eso la rabia es una de las pocas enfermedades en las que la vacunación después del contagio es eficaz.

En España, el territorio peninsular e insular está libre de rabia en animales terrestres. El riesgo procede de los murciélagos, en los que circulan lisavirus, de animales importados de forma irregular, de los casos esporádicos en Ceuta y Melilla y, sobre todo, de los viajes a zonas endémicas de Asia, África y América Latina.

Qué son las vacunas antirrábicas de uso humano

Las vacunas que se emplean hoy son de virus inactivados cultivados en células: células diploides humanas, células purificadas de embrión de pollo o células Vero, según el preparado. El virus se multiplica en el cultivo, se purifica y se inactiva químicamente, de modo que no puede replicarse en quien recibe la vacuna. No hay vacunas antirrábicas de virus vivos atenuados para uso humano; las vacunas orales de virus atenuados o recombinantes se reservan para la fauna silvestre, distribuidas en cebos.

Se administran por vía intramuscular en el deltoides, o en la cara anterolateral del muslo en niños pequeños. La región glútea no se recomienda porque la respuesta inmunitaria es menor. Se consideran protectores unos niveles de anticuerpos neutralizantes de al menos 0,5 UI/ml.

Profilaxis preexposición

Está indicada en quienes tienen un riesgo continuado o difícil de reconocer: personal de laboratorio que manipula el virus, veterinarios, personas que manejan murciélagos y viajeros a zonas endémicas con estancias largas o lejos de atención sanitaria. La pauta clásica era de tres dosis, en los días 0, 7 y 21 o 28. Las recomendaciones actuales de la OMS admiten pautas más cortas, de dos visitas. La vacunación previa no exime de actuar tras una exposición, pero la simplifica mucho.

Profilaxis postexposición

Valorar la exposición

La OMS clasifica el contacto en tres categorías, que deciden qué hacer:

Categoría	Tipo de contacto	Actuación
I	Tocar o alimentar al animal, lamedura sobre piel intacta	Ninguna profilaxis
II	Mordisqueo de piel descubierta, arañazos o erosiones leves sin sangrado	Lavado de la herida y vacunación
III	Mordeduras o arañazos que atraviesan la piel, lamedura sobre mucosas o piel lesionada, cualquier contacto con murciélagos	Lavado, vacunación e inmunoglobulina antirrábica

Los tres componentes

1. Cuidado de la herida: lavado inmediato y abundante con agua y jabón durante unos quince minutos, seguido de un antiséptico. Es la medida más sencilla y una de las más eficaces. Se valora además la profilaxis antitetánica y antibiótica.
2. Vacunación: en personas no vacunadas, la pauta clásica (Essen) era de cinco dosis intramusculares, en los días 0, 3, 7, 14 y 28. Hoy se aceptan pautas reducidas de cuatro dosis en personas inmunocompetentes, y se mantiene una pauta más completa en los inmunodeprimidos.
3. Inmunoglobulina antirrábica humana: aporta anticuerpos mientras la vacuna induce los propios. Se da una sola vez, a 20 UI/kg, infiltrando la mayor cantidad posible en la herida y alrededor. Se administra con la primera dosis de vacuna o, si no estaba disponible, en los siete días siguientes; después ya no aporta beneficio y puede interferir con la respuesta a la vacuna.

Quien tiene una vacunación previa completa recibe solo dos dosis de recuerdo, en los días 0 y 3, sin inmunoglobulina.

Embarazo, inmunodepresión y otras situaciones

Ante una exposición de riesgo, la profilaxis postexposición no tiene contraindicaciones: la rabia es casi siempre mortal y la vacuna, al ser inactivada, no puede causar la infección. El embarazo y la lactancia no la contraindican. En las personas inmunodeprimidas la respuesta puede ser insuficiente, por lo que se aplican pautas completas, se administra inmunoglobulina también en exposiciones de menor riesgo y se comprueban los títulos de anticuerpos al terminar.

Los efectos adversos son en su mayoría locales (dolor, eritema, induración) o generales leves (fiebre, cefalea, mialgias). Las vacunas antiguas preparadas en tejido nervioso, con riesgo de complicaciones neurológicas, están abandonadas en Europa y la OMS recomienda dejar de producirlas.

La respuesta a la pregunta 128 del MIR 2019

La pregunta pide la afirmación falsa. Las vacunas antirrábicas disponibles en España son de virus inactivados cultivados en células, no de virus vivos atenuados: la respuesta es la opción 3. Las pautas de tres dosis preexposición y de cinco dosis postexposición eran las vigentes en esa convocatoria, aunque hoy se aceptan pautas más cortas, y el embarazo no contraindica la profilaxis tras una exposición.