Pregunta 100 · Examen MIR 2019

Qué es el linfoma folicular

El linfoma folicular es el linfoma indolente más frecuente en los países occidentales y el segundo linfoma no Hodgkin en frecuencia, tras el linfoma B difuso de células grandes. Procede de células B del centro germinal: expresa CD20, CD10 y BCL2, y la mayoría de los casos lleva la translocación t(14;18), que coloca el gen BCL2 bajo el control del locus de las cadenas pesadas de inmunoglobulina. La sobreexpresión de BCL2 bloquea la apoptosis, de modo que el tumor crece más por acumulación de células que no mueren que por proliferación rápida.

Esa biología explica su comportamiento clínico. Se presenta típicamente en adultos de edad media o avanzada con adenopatías indoloras, a menudo de años de evolución y con fluctuaciones espontáneas, y la mayoría se diagnostica en estadio avanzado, con afectación de la médula ósea frecuente. Pese a ello, la supervivencia se mide en muchos años. En estadio avanzado se considera incurable con tratamiento convencional: responde bien, pero recae.

Pronóstico y transformación

El índice pronóstico más usado es el FLIPI, que combina edad, estadio, número de áreas ganglionares afectadas, LDH y hemoglobina. Dos hechos marcan peor evolución: la progresión en los dos primeros años tras la inmunoquimioterapia inicial y la transformación histológica a un linfoma agresivo, casi siempre B difuso de células grandes. La transformación se sospecha ante un crecimiento rápido de una adenopatía, síntomas B de nueva aparición, hipercalcemia o una subida marcada de la LDH, y debe confirmarse con biopsia de la lesión más activa en la PET. El grado 3B, con láminas de centroblastos, se comporta como un linfoma agresivo y se trata como tal.

Cuándo tratar: la decisión central

En el linfoma folicular la pregunta clave no es con qué tratar, sino cuándo. En la enfermedad avanzada y asintomática, iniciar tratamiento al diagnóstico no ha demostrado prolongar la supervivencia global frente a esperar a que aparezca una indicación, y expone al paciente a toxicidad durante años en los que no la necesita. Por eso la observación activa («esperar y observar») sigue siendo una estrategia estándar en el paciente asintomático con baja carga tumoral, también desde la llegada de los anticuerpos anti-CD20. Una parte de estos pacientes pasa años sin precisar tratamiento. En casos seleccionados puede ofrecerse rituximab en monoterapia, que retrasa la necesidad de quimioterapia sin cambiar la supervivencia.

La indicación de tratar la marcan criterios clínicos, los más usados los del grupo GELF:

• Una masa ganglionar o extraganglionar de más de 7 cm, o tres o más áreas ganglionares de más de 3 cm.
• Síntomas B.
• Esplenomegalia significativa.
• Compresión de órganos, derrame pleural o ascitis.
• Citopenias por infiltración medular o fase leucémica.

Tratamiento según la situación

Situación	Estrategia habitual
Estadio localizado (I y algunos II)	Radioterapia sobre el área afectada, con intención curativa
Avanzado, asintomático y con baja carga tumoral	Observación activa; rituximab en monoterapia como alternativa
Avanzado con criterios de tratamiento	Anti-CD20 (rituximab u obinutuzumab) más quimioterapia: bendamustina, CHOP o CVP
Respuesta tras la inducción	Mantenimiento con anti-CD20 durante unos dos años, en pacientes seleccionados
Recaída	Retratamiento según la duración de la respuesta previa; trasplante y nuevas terapias

Inducción y mantenimiento

La inmunoquimioterapia consigue respuestas en la gran mayoría de los pacientes, muchas de ellas completas. El mantenimiento con anti-CD20 tras responder a la inducción prolonga la supervivencia libre de progresión, pero no ha demostrado aumentar la supervivencia global, a costa de más infecciones; por eso se individualiza.

Recaídas

Las recaídas tardías pueden tratarse de nuevo con esquemas similares. En las precoces y en pacientes jóvenes con enfermedad quimiosensible, la consolidación con trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos prolonga el control de la enfermedad; el alogénico se reserva para casos seleccionados por su toxicidad, aunque aporta un efecto injerto contra linfoma. En recaídas sucesivas se dispone de lenalidomida con rituximab, anticuerpos biespecíficos anti-CD20/CD3 y terapia con células CAR-T.

La respuesta a la pregunta 100 del MIR 2019

La pregunta pide la afirmación falsa. Que existan la inmunoterapia y el mantenimiento con anti-CD20 no cambia el principio que rige el linfoma folicular: en el paciente asintomático y con baja carga tumoral, tratar antes no prolonga la vida, de modo que la observación sigue siendo una actitud adecuada. Decir que no lo es resulta falso, y por eso la respuesta es la opción 2.