Pregunta 99 · Examen MIR 2018

Qué es la incontinencia urinaria y cómo se clasifica

La International Continence Society (ICS) define la incontinencia urinaria como cualquier pérdida involuntaria de orina. Es muy frecuente en la mujer, aumenta con la edad y, en el varón, aparece sobre todo asociada a la patología prostática y a su cirugía. Clasificarla bien no es un ejercicio teórico: cada tipo tiene un mecanismo distinto y, sobre todo, un tratamiento distinto, a veces opuesto.

Tipo	Mecanismo	Cómo se presenta
De esfuerzo	Fallo del cierre uretral cuando sube la presión abdominal	Pérdida con la tos, el estornudo, la risa o el ejercicio, sin deseo previo de orinar
De urgencia	Contracción involuntaria del detrusor en la fase de llenado	Deseo súbito e imperioso de orinar que no puede posponerse, con polaquiuria y nicturia
Mixta	Combinación de las dos anteriores	Pérdidas con el esfuerzo y con la urgencia
Por rebosamiento	Retención: obstrucción de salida o detrusor hipoactivo	Goteo continuo, chorro débil, residuo posmiccional elevado
Funcional	Vía urinaria normal; limitación cognitiva o de la movilidad	El paciente no llega o no reconoce la necesidad de ir al baño

Incontinencia de esfuerzo

La continencia se mantiene mientras la presión uretral supera a la vesical. En la incontinencia de esfuerzo, cualquier maniobra que eleva la presión intraabdominal —toser, estornudar, levantar peso, correr— la transmite a la vejiga sin que la uretra la compense. Hay dos mecanismos, que a menudo coexisten: la hipermovilidad uretral, por debilidad de los soportes del suelo pélvico, y el déficit esfinteriano intrínseco. Sus factores de riesgo son el embarazo y el parto vaginal, la obesidad, la edad, la menopausia y, en el varón, la prostatectomía radical.

El tratamiento empieza por el entrenamiento supervisado de la musculatura del suelo pélvico y la pérdida de peso. Si no basta, la cirugía más utilizada en la mujer es la colocación de una banda suburetral libre de tensión, por vía retropúbica o transobturadora; la colposuspensión es una alternativa. En el varón con incontinencia tras prostatectomía se emplean los cabestrillos masculinos y el esfínter urinario artificial.

Incontinencia de urgencia y vejiga hiperactiva

La incontinencia de urgencia es la expresión más llamativa del síndrome de vejiga hiperactiva, que la ICS define por la urgencia miccional, habitualmente acompañada de aumento de la frecuencia miccional diurna y de nicturia, con o sin incontinencia, en ausencia de infección urinaria u otra causa evidente. El sustrato suele ser una hiperactividad del detrusor: el músculo se contrae durante el llenado, a volúmenes bajos, de forma involuntaria. El paciente orina muchas veces y en poca cantidad, y se levanta por la noche. Puede ser idiopática o secundaria a enfermedades neurológicas (ictus, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, lesión medular), a obstrucción del tracto de salida o a irritación vesical.

Tratamiento

1. Medidas conductuales, de primera línea: reentrenamiento vesical con micciones programadas que se van espaciando, ajuste de la ingesta de líquidos, reducción de la cafeína y ejercicios del suelo pélvico.
2. Fármacos: los antimuscarínicos (oxibutinina, tolterodina, solifenacina, fesoterodina, trospio) bloquean los receptores muscarínicos del detrusor y reducen sus contracciones involuntarias. Sus efectos adversos son los anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria y deterioro cognitivo en el anciano; están contraindicados en el glaucoma de ángulo cerrado. El agonista beta-3 mirabegrón relaja el detrusor por otra vía, sin carga anticolinérgica, y obliga a vigilar la presión arterial.
3. Tratamientos de tercera línea en los casos refractarios: inyección intravesical de toxina botulínica, con riesgo de retención que puede requerir autosondaje, y neuromodulación sacra o del nervio tibial posterior.

Cómo se diagnostica el tipo de incontinencia

La evaluación inicial es clínica y basta en la mayoría de los pacientes para iniciar tratamiento: anamnesis dirigida a cuándo y cómo se pierde la orina, diario miccional de varios días, exploración física con prueba de esfuerzo (pérdida al toser con la vejiga llena), análisis de orina para descartar infección y medición del residuo posmiccional, que identifica la retención y el rebosamiento.

El estudio urodinámico es la prueba que objetiva el mecanismo. La cistomanometría registra la presión vesical durante el llenado y muestra las contracciones involuntarias del detrusor; la prueba de presión-flujo distingue la obstrucción del detrusor hipoactivo; y la medición de la presión de pérdida valora la competencia uretral. Es invasivo y no se pide de rutina: se reserva para los casos dudosos o mixtos, los fracasos del tratamiento, la incontinencia de origen neurológico y la valoración previa a la cirugía.

Clasificar bien evita un error terapéutico grave: en la incontinencia por rebosamiento debida a obstrucción, un antimuscarínico puede empeorar la retención.

La respuesta a la pregunta 99 del MIR 2018

La pregunta busca la única afirmación falsa sobre la incontinencia urinaria. La incontinencia de urgencia forma parte de la vejiga hiperactiva, que cursa típicamente con polaquiuria y nicturia, de modo que su frecuencia miccional no es normal. La afirmación falsa es la opción 2.