Pregunta 74 · Examen MIR 2018

El sistema venoso profundo de la pierna

El retorno venoso del miembro inferior depende de dos sistemas, superficial y profundo, unidos por venas perforantes. El profundo empieza en la pantorrilla con las venas tibiales anteriores, tibiales posteriores y peroneas, que discurren en pareja junto a sus arterias, y con las venas musculares: los senos venosos del sóleo y las venas de los gemelos. Todas confluyen en la vena poplítea, que al atravesar el anillo del aductor pasa a ser la vena femoral; esta se une a la femoral profunda para formar la femoral común, que continúa como ilíaca externa, ilíaca común y, finalmente, vena cava inferior.

Los senos del sóleo son venas anchas, de pared fina, alojadas dentro del músculo. En bipedestación y en reposo se llenan y apenas se vacían: su drenaje depende casi por completo de la contracción del sóleo, la llamada bomba muscular de la pantorrilla. Esa peculiaridad anatómica explica dónde nace la mayoría de las trombosis venosas profundas (TVP).

Por qué el trombo empieza en la pantorrilla

La tríada de Virchow resume las tres condiciones que favorecen la trombosis: estasis, lesión endotelial e hipercoagulabilidad. En la TVP de los miembros inferiores la estasis es el factor que decide el lugar. Cuando el paciente está encamado, recién operado, con una escayola o en un viaje largo, la bomba muscular se detiene y la sangre queda casi inmóvil en los senos del sóleo y en los bolsillos de las válvulas venosas. Allí la sangre se vuelve hipóxica, el endotelio adquiere un fenotipo protrombótico y los factores activados no se lavan. El trombo se inicia como un pequeño depósito de fibrina y hematíes —un trombo rojo— que crece por aposición.

A partir de ese origen distal la trombosis puede seguir tres caminos: lisarse de forma espontánea, quedarse limitada a la pantorrilla o propagarse en sentido proximal hacia la poplítea y la femoral. La extensión proximal es la que cambia el pronóstico.

TVP distal y TVP proximal

La clasificación clínica relevante no distingue tanto el punto de inicio como la extensión en el momento del diagnóstico, con la vena poplítea como frontera.

	TVP distal (aislada de la pantorrilla)	TVP proximal
Venas afectadas	Tibiales, peroneas, sóleo y gemelos	Poplítea, femoral, femoral común, ilíacas
Síntomas	Escasos o ausentes; dolor en la pantorrilla	Edema de toda la pierna, dolor, empastamiento
Riesgo de embolia pulmonar	Bajo mientras no se extienda	Alto: origen de la mayoría de las embolias pulmonares
Síndrome postrombótico	Menos frecuente	Más frecuente, sobre todo en la iliofemoral

Por eso la localización más frecuente al inicio y la más frecuente al diagnóstico no coinciden: muchas TVP de pantorrilla pasan inadvertidas y se detectan cuando ya han alcanzado el sector femoropoplíteo, que es el que produce clínica y el que más se explora.

Trombosis que no empiezan en la pantorrilla

Una parte de las TVP se origina directamente en segmentos proximales. La trombosis iliofemoral primaria se asocia a causas locales: la compresión de la vena ilíaca común izquierda por la arteria ilíaca común derecha (síndrome de May-Thurner), que explica el predominio de la TVP iliofemoral en la pierna izquierda, las masas pélvicas, el embarazo o los catéteres femorales. La trombosis de la vena cava inferior es rara y suele deberse a extensión de una TVP ilíaca, a tumores con invasión venosa (como el carcinoma renal), a compresión extrínseca, a anomalías congénitas o a filtros de cava. En el miembro superior predominan las trombosis secundarias, sobre todo a catéteres venosos centrales y a dispositivos intracardiacos.

Diagnóstico: cómo se busca la TVP distal y la proximal

La sospecha clínica se estratifica con escalas de probabilidad como la de Wells. Con probabilidad baja o intermedia, un dímero D normal permite descartar la TVP por su alto valor predictivo negativo; un dímero D elevado no la confirma, porque aumenta en muchas otras situaciones (cirugía, cáncer, embarazo, edad avanzada). La prueba de imagen de elección es la ecografía de compresión: la vena trombosada no se colapsa al presionarla con la sonda.

La ecografía limitada a dos puntos (femoral común y poplítea) explora solo el sector proximal; si es negativa con sospecha alta, se repite al cabo de unos días para detectar una TVP distal que haya progresado. La ecografía completa de toda la pierna, incluidas las venas de la pantorrilla, detecta también las trombosis distales.

Tratamiento: TVP proximal frente a distal aislada

La TVP proximal se anticoagula siempre que no haya contraindicación, hoy de preferencia con anticoagulantes orales de acción directa, durante al menos tres meses. En la TVP distal aislada las guías permiten individualizar: si los síntomas son leves y no hay factores de riesgo de extensión (cáncer activo, dímero D muy elevado, trombo extenso o próximo a la poplítea, paciente hospitalizado, TVP previa), una alternativa a la anticoagulación es la vigilancia con ecografías seriadas durante unas dos semanas, y se anticoagula si el trombo progresa hacia la poplítea.

La respuesta a la pregunta 74 del MIR 2018

El sector femoropoplíteo es el que más se diagnostica y el que concentra el riesgo embólico, pero no es donde la trombosis aparece con más frecuencia. La mayoría de las TVP de los miembros inferiores se originan en las venas de la pantorrilla, y en particular en los plexos venosos del sóleo, donde la estasis es máxima cuando falla la bomba muscular. La respuesta correcta es la opción 1.