Pregunta 73 · Examen MIR 2018

La definición hemodinámica de la hipertensión pulmonar

La hipertensión pulmonar es un trastorno hemodinámico, no una enfermedad concreta, y se define con el cateterismo cardiaco derecho, que es la prueba de referencia. El ecocardiograma estima la probabilidad de que exista, pero no basta para diagnosticarla ni para clasificarla. En el cateterismo se miden tres datos que, combinados, dicen si la hipertensión existe y dónde está el problema:

• Presión arterial pulmonar media (PAPm): define si hay hipertensión pulmonar.
• Presión de enclavamiento pulmonar (PCP): separa el origen precapilar del poscapilar.
• Resistencia vascular pulmonar (RVP): se calcula como el gradiente transpulmonar (PAPm − PCP) dividido por el gasto cardiaco, y expresa la enfermedad propia de la circulación pulmonar.

Durante décadas, el umbral diagnóstico fue una PAPm ≥25 mmHg en reposo, la referencia que usa la pregunta. Las guías ESC/ERS actuales lo han rebajado a una PAPm >20 mmHg y han fijado el corte de la RVP en >2 unidades Wood. El umbral de la PCP no ha cambiado: 15 mmHg.

Qué mide la presión de enclavamiento

Se obtiene al avanzar el catéter de Swan-Ganz hasta una rama de la arteria pulmonar e inflar el balón. Al ocluir el flujo, la columna de sangre queda estática entre la punta del catéter y las venas pulmonares, de modo que la presión registrada refleja la de la aurícula izquierda. Se mide al final de la espiración. Una PCP elevada indica que la presión que sube por el circuito pulmonar viene de atrás, del corazón izquierdo, y no de las arteriolas pulmonares.

Precapilar y poscapilar: los tres perfiles

Perfil	PCP	RVP	Significado
Precapilar	≤15 mmHg	Elevada	Enfermedad de las arterias pulmonares o del parénquima
Poscapilar aislada	>15 mmHg	Normal	Transmisión pasiva de la presión de la aurícula izquierda
Combinada pre y poscapilar	>15 mmHg	Elevada	Presión izquierda alta con remodelado añadido de los vasos pulmonares

La lógica es fisiológica: si la PCP es normal y la PAPm está alta, el aumento de presión se genera entre la arteria pulmonar y el capilar, en la propia circulación pulmonar. Si la PCP está alta, el circuito pulmonar está soportando la presión que le llega desde el corazón izquierdo.

La clasificación clínica en cinco grupos

Grupo	Causas	Perfil habitual
1. Hipertensión arterial pulmonar	Idiopática, hereditaria, por fármacos o tóxicos, asociada a conectivopatías, VIH, hipertensión portal o cardiopatías congénitas	Precapilar
2. Cardiopatía izquierda	Insuficiencia cardiaca con FEVI reducida o conservada, valvulopatías mitral y aórtica	Poscapilar, aislada o combinada
3. Enfermedad pulmonar o hipoxia	EPOC, enfermedad pulmonar intersticial, hipoventilación	Precapilar
4. Obstrucción de las arterias pulmonares	Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica	Precapilar
5. Mecanismos multifactoriales o no aclarados	Trastornos hematológicos, sistémicos o metabólicos	Variable

El término «hipertensión arterial pulmonar» se reserva para el grupo 1, que exige el perfil precapilar y la exclusión de los grupos 2, 3 y 4. Una PCP alta, por tanto, descarta por definición la hipertensión arterial pulmonar idiopática o asociada a conectivopatía y aleja la tromboembólica crónica.

Hipertensión pulmonar por cardiopatía izquierda

Es la causa más frecuente de hipertensión pulmonar. El aumento de la presión de llenado del ventrículo izquierdo, o la valvulopatía mitral o aórtica, eleva la presión de la aurícula izquierda y esta se transmite de forma retrógrada a las venas y capilares pulmonares. Con el tiempo, en una parte de los pacientes, la circulación pulmonar se remodela y aparece el componente precapilar añadido, que empeora el pronóstico y la función del ventrículo derecho.

En la insuficiencia cardiaca con FEVI conservada, el tratamiento diurético puede normalizar la PCP en reposo; si la sospecha es alta, una sobrecarga de volumen o el ejercicio durante el cateterismo pueden desenmascarar el componente poscapilar.

El tratamiento es el de la cardiopatía de base: optimizar el de la insuficiencia cardiaca y corregir la valvulopatía cuando está indicado. Los fármacos específicos de la hipertensión arterial pulmonar no se recomiendan en el grupo 2: al dilatar el lecho arterial pulmonar aumentan el flujo hacia una aurícula izquierda con presión elevada y pueden precipitar un edema pulmonar.

La respuesta a la pregunta 73 del MIR 2018

Una presión arterial pulmonar media elevada con una presión de enclavamiento superior a 15 mmHg define la hipertensión pulmonar poscapilar, cuya causa característica es la cardiopatía izquierda. La respuesta es la opción 3. La pregunta se planteó con el umbral clásico de PAPm, 25 mmHg; hoy se acepta >20 mmHg, pero el razonamiento no cambia, porque lo que decide el grupo es la PCP y su corte sigue en 15 mmHg.