Pregunta 71 · Examen MIR 2018

Cómo actúa la ivabradina

La ivabradina inhibe de forma selectiva la corriente If (la corriente «funny»), que atraviesa los canales HCN de las células marcapasos del nódulo sinusal y genera la despolarización diastólica espontánea. Al frenarla, alarga el tiempo que tarda el nódulo en alcanzar el umbral y reduce la frecuencia cardiaca. A diferencia de los betabloqueantes y de los antagonistas del calcio no dihidropiridínicos, no tiene efecto inotrópico negativo, no modifica la presión arterial y no actúa sobre la conducción auriculoventricular.

Su utilidad en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida se apoya en que una frecuencia elevada en reposo empeora el pronóstico: alargar la diástole mejora el llenado y la perfusión coronaria y reduce el consumo de oxígeno. En pacientes en ritmo sinusal con frecuencia alta pese al tratamiento, reducirla con ivabradina disminuye los ingresos por insuficiencia cardiaca.

Por qué no sirve en la fibrilación auricular

En la fibrilación auricular el nódulo sinusal deja de mandar: las aurículas se activan de forma caótica y la frecuencia ventricular depende de cuántos impulsos deja pasar el nódulo auriculoventricular. Como la ivabradina actúa solo sobre el nódulo sinusal y no sobre la conducción auriculoventricular, no reduce la frecuencia ventricular ni aporta beneficio. Además, su uso se asocia a un aumento del riesgo de desarrollar fibrilación auricular, por lo que en quienes la toman se vigila el ritmo.

De ahí sus condiciones de uso en la insuficiencia cardiaca: síntomas persistentes, fracción de eyección del 35 % o menos, ritmo sinusal y frecuencia en reposo de 70 lpm o más según las guías europeas (75 lpm en la ficha técnica), a pesar de un betabloqueante a la dosis máxima tolerada o cuando este está contraindicado o no se tolera. La fibrilación auricular permanente la deja fuera.

El tratamiento que sí mejora el pronóstico

En la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, cuatro familias reducen la mortalidad y los ingresos: el bloqueo del sistema renina-angiotensina (IECA o sacubitrilo-valsartán, y ARA-II si no se toleran), los betabloqueantes, los antagonistas del receptor de mineralocorticoides y los inhibidores de SGLT2. Ninguno exige ritmo sinusal.

Fármaco	Beneficio pronóstico en FEVI reducida	Efecto sobre la frecuencia en fibrilación auricular	Con filtrado de 45-50 mL/min
IECA, ARA-II o ARNI	Sí	Ninguno	Se usan vigilando creatinina y potasio
Betabloqueantes	Sí	La reducen (primera línea)	Se usan
Antagonistas de mineralocorticoides	Sí	Ninguno	Se usan si el filtrado supera 30 mL/min y el potasio es normal
Inhibidores de SGLT2	Sí	Ninguno	Se usan; tienen además beneficio renal
Ivabradina	Solo en ritmo sinusal	Ninguno	No aplicable en fibrilación auricular

La enfermedad renal crónica en estadio 3 no contraindica ninguno de los cuatro pilares; obliga a iniciar con dosis bajas, subir de forma gradual y controlar la función renal y el potasio. Un ascenso moderado de la creatinina al empezar el bloqueo del sistema renina-angiotensina es esperable y no justifica retirarlo. La edad avanzada tampoco es un motivo para negarlos.

Control de la frecuencia en la fibrilación auricular con FEVI reducida

Cuando la insuficiencia cardiaca coexiste con fibrilación auricular, los betabloqueantes son el fármaco de elección para controlar la frecuencia ventricular y se mantienen como parte del tratamiento de base, aunque su efecto sobre la mortalidad es menos claro en fibrilación auricular que en ritmo sinusal. Si no basta, se añade digoxina, que enlentece la conducción por el nódulo auriculoventricular. El verapamilo y el diltiazem deben evitarse por su efecto inotrópico negativo, y la amiodarona queda para casos seleccionados. Si el control farmacológico fracasa, se valoran la ablación de la fibrilación auricular o la ablación del nódulo auriculoventricular con estimulación cardiaca.

La respuesta a la pregunta 71 del MIR 2018

El paciente tiene una insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica grave, fibrilación auricular permanente y un filtrado de 45-50 mL/min. Los IECA, los antialdosterónicos y los betabloqueantes mejoran su pronóstico y el grado de enfermedad renal permite usarlos con vigilancia. La ivabradina, en cambio, actúa sobre el nódulo sinusal y en fibrilación auricular no reduce la frecuencia ventricular: es el fármaco que no aporta beneficio, la opción 1. Desde el examen, los inhibidores de SGLT2 se han sumado al tratamiento de base y el sacubitrilo-valsartán ha ido desplazando a los IECA; ninguno de los dos cambios afecta a la clave.