Pregunta 68 · Examen MIR 2018

Las complicaciones mecánicas del infarto

Las complicaciones mecánicas son roturas de estructuras del corazón necrosadas por el infarto: el tabique interventricular, un músculo papilar o la pared libre del ventrículo izquierdo. Con la reperfusión precoz se han vuelto raras, pero su mortalidad sigue siendo muy alta, porque convierten en horas a un paciente estable en uno en edema de pulmón o en shock.

Aparecen sobre todo en la primera semana. Son más frecuentes en el primer infarto, en personas de edad avanzada, en mujeres, en hipertensos y cuando la reperfusión no se hizo o llegó tarde. La necrosis transmural sin circulación colateral, propia de un primer infarto, es el sustrato: el tejido se reblandece en los días siguientes, antes de que se forme la cicatriz.

Rotura del tabique interventricular

Localización y mecanismo

La rotura septal se produce en el borde del tejido necrosado del tabique. En los infartos anteriores, por oclusión de la descendente anterior, suele ser apical y de trayecto directo; en los inferiores afecta al septo basal, con trayectos más irregulares, y tiene peor pronóstico, en parte porque se asocia con infarto del ventrículo derecho.

La comunicación crea un cortocircuito de izquierda a derecha: parte del volumen que expulsa el ventrículo izquierdo pasa al derecho y a la circulación pulmonar. El resultado es un hiperaflujo pulmonar —la sangre desviada vuelve a las cavidades izquierdas y las sobrecarga de volumen—, con congestión pulmonar, y una caída del gasto sistémico que puede llegar al shock cardiogénico; si el infarto afecta también al ventrículo derecho, este puede fallar.

Clínica

Lo característico es un empeoramiento brusco —disnea, hipotensión, signos de bajo gasto— junto con un soplo holosistólico nuevo, áspero, de máxima intensidad en el borde esternal izquierdo y a menudo irradiado hacia la derecha, como en la paciente de la pregunta. El frémito palpable es frecuente y orienta a la rotura septal. Por eso, en un infarto reciente, auscultar a diario tiene valor: un soplo que no estaba al ingreso obliga a descartar una complicación mecánica.

Diagnóstico

La ecocardiografía, con Doppler color, es la prueba de elección: localiza el defecto, mide su tamaño y el flujo del cortocircuito y valora la función de ambos ventrículos. Si se coloca un catéter en la arteria pulmonar, aparece un salto oximétrico: la saturación de oxígeno de la sangre del ventrículo derecho y de la arteria pulmonar es mayor que la de la aurícula derecha, porque recibe sangre oxigenada del ventrículo izquierdo.

Cómo distinguirla de las otras complicaciones mecánicas

	Rotura septal	Rotura de músculo papilar	Rotura de pared libre
Infarto típico	Anterior (la más frecuente) o inferior	Inferior (músculo posteromedial, de irrigación única)	Anterior o lateral, primer infarto
Consecuencia	Cortocircuito izquierda-derecha	Insuficiencia mitral aguda	Hemopericardio y taponamiento
Soplo	Holosistólico, paraesternal, a menudo con frémito	Sistólico hacia la axila; puede ser suave o inaudible; frémito raro	Sin soplo de cortocircuito
Presentación	Insuficiencia cardiaca aguda, shock	Edema agudo de pulmón brusco	Hipotensión súbita, disociación electromecánica, muerte súbita

El aneurisma ventricular no pertenece a este grupo de roturas: es una dilatación de la cicatriz que se desarrolla en semanas, se asocia a elevación persistente del ST y da insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares o embolias, no un soplo nuevo a las 48 horas. La insuficiencia cardiaca por necrosis extensa, por su parte, explica la disnea pero no la aparición de un soplo.

Tratamiento

El tratamiento definitivo de la rotura septal es el cierre quirúrgico; sin él, la mortalidad es muy alta. Mientras se prepara, el objetivo es reducir el cortocircuito y sostener el gasto: vasodilatadores si la presión arterial lo permite, diuréticos, inotrópicos y soporte circulatorio mecánico (balón de contrapulsación intraaórtico u otros dispositivos de asistencia). En el paciente en shock o que empeora, la cirugía es urgente; en el estable, el soporte mecánico permite a veces diferirla unos días para operar sobre un tejido más firme. El cierre percutáneo con dispositivo es una alternativa en casos seleccionados.

La respuesta a la pregunta 68 del MIR 2018

Una mujer de edad avanzada e hipertensa, a las 48 horas de un infarto anterior con elevación del ST, presenta disnea y un soplo sistólico nuevo con frémito, irradiado al borde esternal derecho. El momento, el perfil de riesgo, el soplo de cortocircuito y el frémito apuntan a la rotura del tabique interventricular, que se confirmaría con ecocardiografía Doppler: la respuesta correcta es la opción 4.