Pregunta 63 · Examen MIR 2018

Qué es el complejo Mycobacterium tuberculosis

El complejo Mycobacterium tuberculosis agrupa a las micobacterias que causan tuberculosis en el ser humano o en los animales. Son especies y variantes genéticamente casi idénticas: comparten una secuencia del ARN ribosómico 16S prácticamente igual y se diferencian por pequeñas deleciones de su genoma, llamadas regiones de diferencia (RD). Todas crecen despacio, son ácido-alcohol resistentes y producen la misma enfermedad granulomatosa con necrosis caseosa, aunque cambien el huésped preferente y la epidemiología.

Desde el punto de vista clínico, pertenecer al complejo tiene consecuencias prácticas: la enfermedad se notifica como tuberculosis, se trata con las pautas antituberculosas y, en el caso de la especie humana, se transmite de persona a persona por vía aérea, lo que obliga al estudio de contactos.

Los miembros del complejo

Especie	Huésped habitual	Interés clínico
M. tuberculosis	Ser humano	Causa de la gran mayoría de la tuberculosis humana
M. africanum	Ser humano	Parte importante de la tuberculosis en África occidental
M. bovis	Ganado bovino	Tuberculosis zoonótica por leche no pasteurizada, a menudo extrapulmonar; resistencia natural a la pirazinamida
BCG	Cepa vacunal	Derivada de M. bovis por atenuación en el laboratorio
M. caprae, M. microti, M. pinnipedii	Cabras, roedores, mamíferos marinos	Infección humana ocasional
M. canettii	Ser humano	Rara, descrita sobre todo en el Cuerno de África

La resistencia intrínseca de M. bovis a la pirazinamida tiene traducción terapéutica: una tuberculosis por M. bovis no puede tratarse con la pauta estándar de cuatro fármacos dando por hecho que la pirazinamida es activa.

El BCG: una vacuna que pertenece al complejo

El bacilo de Calmette-Guérin se obtuvo a principios del siglo XX tras cientos de pases sucesivos de una cepa de M. bovis en medio de cultivo. En ese proceso perdió la región RD1, que codifica los antígenos ESAT-6 y CFP-10 y es esencial para su virulencia. Sigue siendo, por tanto, una micobacteria del complejo, aunque atenuada.

La pérdida de RD1 explica dos hechos de la práctica clínica. Los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA) usan precisamente ESAT-6 y CFP-10, así que no se positivizan por la vacunación, a diferencia de la prueba de la tuberculina, que emplea un derivado proteico purificado con muchos antígenos comunes al BCG. Y el propio BCG puede causar enfermedad: la becegeítis diseminada en inmunodeprimidos o tras las instilaciones intravesicales usadas en el cáncer de vejiga, que se trata como una infección por M. bovis, sin pirazinamida.

Las micobacterias no tuberculosas y la clasificación de Runyon

Fuera del complejo quedan, además de M. leprae, las micobacterias no tuberculosas o atípicas: especies ambientales que viven en el agua y el suelo, se adquieren del entorno y no se transmiten entre personas. Runyon las ordenó según la velocidad de crecimiento y la producción de pigmento, una clasificación de laboratorio que sigue siendo útil para orientar la especie.

Grupo de Runyon	Característica	Ejemplos
I. Fotocromógenas	Crecimiento lento; pigmento solo tras exposición a la luz	M. kansasii, M. marinum
II. Escotocromógenas	Crecimiento lento; pigmento también en la oscuridad	M. scrofulaceum, M. gordonae
III. No cromógenas	Crecimiento lento; sin pigmento	Complejo M. avium
IV. Crecimiento rápido	Colonias visibles en menos de 7 días	M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus

Mycobacterium kansasii

Es una de las micobacterias no tuberculosas más patógenas. Produce sobre todo enfermedad pulmonar crónica, con cavitación en los lóbulos superiores, clínica y radiológicamente muy parecida a la tuberculosis. Afecta con más frecuencia a varones de mediana edad con patología pulmonar previa (EPOC, neumoconiosis, bronquiectasias, tuberculosis antigua) y a pacientes con infección por VIH avanzada, en quienes puede diseminarse.

Al ser un microorganismo ambiental, un único aislamiento en el esputo no basta para diagnosticar enfermedad: se exigen síntomas compatibles, una imagen sugestiva y criterios microbiológicos, como el cultivo positivo en al menos dos muestras de esputo distintas o en una muestra broncoscópica. El tratamiento se basa en rifampicina y etambutol, combinados con isoniazida o con un macrólido; la sensibilidad a la rifampicina es la que predice la respuesta.

La respuesta a la pregunta 63 del MIR 2018

La pregunta pide la micobacteria ajena al complejo M. tuberculosis. M. bovis y M. africanum son miembros clásicos, y el BCG, al ser una cepa atenuada de M. bovis, también lo es. M. kansasii es una micobacteria no tuberculosa, fotocromógena y de crecimiento lento, del grupo I de Runyon: la respuesta correcta es la opción 2.