Pregunta 227 · Examen MIR 2018

Qué se busca en la prevención secundaria tras un infarto

Tras un infarto agudo de miocardio, el paciente tiene un riesgo alto de reinfarto, ictus, insuficiencia cardiaca y muerte, mayor en el primer año. La prevención secundaria agrupa las medidas que reducen ese riesgo, y en ella se distinguen dos tipos de intervenciones: las que mejoran el pronóstico (menos eventos y menos mortalidad) y las que solo alivian síntomas, como la angina. Para que una medida forme parte del tratamiento sistemático de todo paciente que ha tenido un infarto, tiene que haber demostrado lo primero.

Las medidas con beneficio pronóstico demostrado

Medida	A quién	Qué aporta
Ácido acetilsalicílico	Todos, de forma indefinida	Menos reinfarto, ictus y muerte vascular
Inhibidor de P2Y12 (doble antiagregación)	Habitualmente 12 meses tras el síndrome coronario agudo, ajustado al riesgo hemorrágico	Menos eventos isquémicos y trombosis del stent
Estatina de alta intensidad	Todos, salvo contraindicación	Menos eventos coronarios y mortalidad; se añade ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 si no se alcanza el objetivo de colesterol LDL
Betabloqueante	Sobre todo con FEVI ≤ 40 %	Menos mortalidad y muerte súbita
IECA (o ARA-II)	Disfunción ventricular, insuficiencia cardiaca, hipertensión, diabetes o enfermedad renal crónica	Menos mortalidad y menos remodelado ventricular
Rehabilitación cardiaca con ejercicio	Todos	Menos mortalidad cardiovascular y reingresos

En los pacientes con FEVI reducida tras el infarto se añaden los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (eplerenona) y el resto del tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Sobre el colesterol, las guías europeas fijan como objetivo un LDL por debajo de 55 mg/dl y una reducción de al menos el 50 % respecto al valor basal.

Los betabloqueantes, hoy

Su beneficio se demostró en la era previa a la reperfusión, cuando muchos infartos dejaban necrosis extensa y arritmias. Hoy está firmemente establecido en los pacientes con FEVI reducida; en los que conservan la función ventricular tras una revascularización completa, el beneficio a largo plazo se ha puesto en duda y las guías recientes lo plantean de forma más individualizada.

Estilo de vida y rehabilitación

Dejar de fumar es probablemente la medida aislada con mayor impacto sobre la mortalidad tras un infarto. Los programas de rehabilitación cardiaca, que combinan ejercicio supervisado, educación y control de factores de riesgo, reducen la mortalidad cardiovascular y los reingresos, y mejoran la capacidad funcional; por eso se recomiendan a todos los pacientes y no son un complemento opcional. Completan la prevención la dieta de tipo mediterráneo, el control del peso, la presión arterial y la glucemia, y la vacunación antigripal anual.

Los antagonistas del calcio tras un infarto

Los antagonistas del calcio reducen el consumo de oxígeno del miocardio y alivian la angina, pero no han demostrado reducir la mortalidad tras un infarto. Conviene separar sus dos grupos:

• Dihidropiridinas. Las de acción corta, como el nifedipino de liberación inmediata, producen vasodilatación brusca y taquicardia refleja, y se asociaron a un aumento de eventos en la fase aguda; no deben usarse. Las de acción prolongada, como el amlodipino, tienen un efecto neutro y pueden emplearse para controlar la hipertensión o la angina.
• No dihidropiridinas (verapamilo y diltiazem). Frenan la frecuencia cardiaca y tienen efecto inotrópico negativo. En pacientes sin insuficiencia cardiaca pueden aliviar la angina y se han asociado a menos reinfartos, pero sin un beneficio claro sobre la mortalidad, y están contraindicados si hay disfunción ventricular o congestión.

Por eso su papel tras un infarto es secundario: controlar la angina cuando los betabloqueantes no se toleran o no bastan, tratar la hipertensión o controlar la frecuencia en la fibrilación auricular. No forman parte de la prevención secundaria sistemática.

La respuesta a la pregunta 227 del MIR 2018

La pregunta pide la medida sin beneficio demostrado. El ácido acetilsalicílico, los betabloqueantes y el ejercicio físico dentro de la rehabilitación cardiaca reducen eventos y mortalidad tras un infarto; los antagonistas del calcio no han demostrado ese efecto y solo tienen un papel sintomático o antihipertensivo en pacientes seleccionados. La respuesta correcta es la opción 2.