Pregunta 204 · Examen MIR 2018

La crisis de angustia: el punto de partida

La crisis de angustia, o ataque de pánico, es una oleada brusca de miedo o malestar intensos que alcanza su máximo en pocos minutos y se acompaña de síntomas somáticos y cognitivos: palpitaciones o taquicardia, sudoración, temblor, sensación de falta de aire o de ahogo, dolor u opresión torácica, náuseas, mareo, escalofríos u oleadas de calor, parestesias, desrealización o despersonalización, y miedo a perder el control, a volverse loco o a morir. El DSM-5-TR exige al menos cuatro de estos síntomas para hablar de crisis completa.

Una crisis aislada no es un diagnóstico. Puede aparecer en muchos trastornos mentales y también en enfermedades médicas, y lo que define el trastorno es lo que ocurre después.

Trastorno de angustia y agorafobia: qué son

Trastorno de angustia (trastorno de pánico)

Se caracteriza por crisis de angustia recurrentes e inesperadas, al menos una de ellas seguida durante un mes o más de inquietud persistente por sufrir nuevas crisis o por sus consecuencias (ansiedad anticipatoria), o de cambios desadaptativos de la conducta para evitarlas. Suele comenzar al final de la adolescencia o en el adulto joven y es más frecuente en mujeres.

Agorafobia

Es el miedo intenso a situaciones de las que sería difícil escapar o en las que no se podría recibir ayuda si aparecieran síntomas de pánico u otros síntomas incapacitantes. El DSM-5-TR agrupa esas situaciones en cinco: los transportes públicos, los espacios abiertos, los lugares cerrados como tiendas o cines, hacer cola o estar entre una multitud, y estar solo fuera de casa. El paciente las evita, las soporta con gran malestar o solo las afronta acompañado.

La relación entre ambos es la secuencia clásica: tras una o varias crisis, el paciente asocia el lugar donde ocurrieron con el riesgo de que se repitan y empieza a evitarlo; la evitación se generaliza a otros sitios parecidos y puede acabar confinándolo en casa.

Cómo ha cambiado la clasificación

El DSM-IV-TR subordinaba la agorafobia al trastorno de angustia: se diagnosticaba «trastorno de angustia con agorafobia», «trastorno de angustia sin agorafobia» o «agorafobia sin historia de trastorno de angustia». El DSM-5, y después el DSM-5-TR, separan las dos entidades: el trastorno de pánico y la agorafobia son diagnósticos independientes y, si se cumplen los criterios de ambos, se diagnostican los dos. El cambio reconoce que muchos pacientes con agorafobia nunca han tenido crisis completas. La CIE-11 también los recoge por separado.

Diagnóstico diferencial de la crisis de angustia

Ante una primera crisis hay que descartar una causa orgánica, sobre todo si el inicio es tardío o hay síntomas atípicos: hipertiroidismo, arritmias, cardiopatía isquémica, asma, hipoglucemia, feocromocitoma, y el consumo o la abstinencia de sustancias (cafeína, cocaína, anfetaminas, alcohol, benzodiacepinas). Una anamnesis cuidadosa, la exploración, un electrocardiograma y una analítica con función tiroidea resuelven la mayoría de los casos.

Frente a otros trastornos de ansiedad y al trastorno obsesivo-compulsivo, lo que distingue cada cuadro es el objeto del miedo:

Trastorno	Qué teme el paciente
Agorafobia	Estar en un lugar del que no pueda salir o donde no reciba ayuda si sufre una crisis
Fobia social	Ser observado, juzgado o humillado por los demás
Fobia específica	Un objeto o situación concretos (animales, alturas, sangre)
Ansiedad generalizada	Múltiples asuntos cotidianos, con preocupación crónica y difusa, sin crisis bruscas como rasgo central
Trastorno obsesivo-compulsivo	Lo que anuncian sus obsesiones, pensamientos intrusivos no deseados que neutraliza con compulsiones

Tratamiento del trastorno de pánico y la agorafobia

Los dos pilares son la terapia cognitivo-conductual y los antidepresivos. La terapia cognitivo-conductual combina psicoeducación, reestructuración de la interpretación catastrófica de los síntomas corporales, exposición interoceptiva a esas sensaciones y exposición gradual a las situaciones evitadas, que es la clave para tratar la agorafobia. Entre los fármacos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son la primera elección y la venlafaxina es una alternativa; se empieza con dosis bajas, porque al inicio pueden aumentar la ansiedad, y se mantienen meses después de la respuesta para reducir las recaídas.

Las benzodiacepinas alivian rápido las crisis, pero por el riesgo de tolerancia y dependencia se reservan para periodos cortos y no son tratamiento de mantenimiento.

La respuesta a la pregunta 204 del MIR 2018

El paciente sufrió un episodio brusco de ansiedad intensa con síntomas somáticos, una crisis de angustia, y desde entonces teme y evita los lugares concurridos de los que sería difícil escapar, que es la agorafobia. La pregunta, formulada con la nomenclatura del DSM-IV-TR, pide una orientación diagnóstica, no la confirmación de todos los criterios: el trastorno por angustia con agorafobia, la opción 4. Con la clasificación actual, el trastorno de pánico y la agorafobia se diagnostican por separado, y el primero exige crisis recurrentes, pero la orientación clínica del cuadro es la misma.