Pregunta 203 · Examen MIR 2018

Qué es el trastorno delirante

El trastorno delirante es una psicosis en la que el síntoma central, y a menudo el único, es una o varias ideas delirantes mantenidas en el tiempo. A diferencia de la esquizofrenia, el resto de la vida psíquica se conserva: no hay alucinaciones relevantes, el lenguaje y la conducta están organizados, no aparecen síntomas negativos y, fuera del tema delirante, la persona trabaja, se relaciona y razona con normalidad. Esa preservación es lo que lo define, y también lo que retrasa su diagnóstico: el paciente parece sano hasta que se toca el núcleo del delirio.

Es un trastorno poco frecuente, de inicio típico en la edad media o tardía de la vida, y suele llegar a consulta por las consecuencias del delirio (conflictos de pareja, denuncias, peticiones de pruebas médicas) más que por iniciativa propia, porque la conciencia de enfermedad es escasa.

Criterios diagnósticos del DSM-5-TR

• Ideas delirantes de uno o más temas, con una duración de al menos un mes.
• Nunca se ha cumplido el criterio A de la esquizofrenia. Si hay alucinaciones, no son prominentes y guardan relación con el tema delirante (por ejemplo, sensaciones de infestación en un delirio de parasitación).
• Funcionamiento no alterado de forma notable fuera del impacto directo del delirio, y comportamiento que no resulta llamativamente extraño.
• Si ha habido episodios maníacos o depresivos mayores, han sido breves en relación con la duración de los periodos delirantes.
• El cuadro no se explica por una sustancia, una enfermedad médica u otro trastorno mental, como el trastorno dismórfico corporal o el obsesivo-compulsivo con introspección ausente.

El DSM-5 eliminó la exigencia de que el delirio fuera «no extraño», que figuraba en el DSM-IV: hoy un contenido extraño no excluye el diagnóstico y se señala con un especificador. Aun así, el perfil típico sigue siendo el de un delirio verosímil y bien sistematizado. La CIE-11 exige una duración más larga, de al menos tres meses.

Tipos según el tema del delirio

Tipo	Contenido central
Persecutorio	Ser perjudicado, espiado, engañado o envenenado. Es el más frecuente
Celotípico	Infidelidad de la pareja, sostenida con «pruebas» triviales
Erotomaníaco	Otra persona, a menudo de mayor estatus, está enamorada del paciente
De grandeza	Poseer un talento, un descubrimiento o una identidad excepcional
Somático	Funciones o sensaciones corporales: infestación, mal olor corporal, mal funcionamiento de un órgano
Mixto o no especificado	Varios temas sin predominio, o tema no clasificable

El delirio celotípico (síndrome de Otelo) merece atención aparte: lleva a vigilar, interrogar y controlar a la pareja, y es uno de los subtipos con más riesgo de violencia. Ante una celotipia de nueva aparición hay que descartar el consumo de alcohol y la enfermedad neurológica, porque los celos delirantes también aparecen en el alcoholismo crónico y en las demencias. Las ideas autorreferenciales, como en la paciente de la pregunta, son frecuentes y forman parte del mismo sistema delirante.

Diagnóstico diferencial

Esquizofrenia

La separa la ausencia de otros síntomas del criterio A. En la esquizofrenia hacen falta al menos dos (delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, conducta desorganizada o catatónica, síntomas negativos), con una duración total de seis meses y un deterioro funcional claro. Un delirio aislado, por intenso que sea, no basta.

Trastornos afectivos con síntomas psicóticos

En la depresión mayor con síntomas psicóticos, los delirios aparecen dentro de un episodio depresivo completo y suelen ser congruentes con el ánimo (culpa, ruina, enfermedad). En el trastorno delirante puede haber tristeza o irritabilidad, a menudo reactivas al propio delirio, pero sin llegar a un episodio depresivo mayor o con episodios breves frente a la duración del delirio.

Trastorno paranoide de la personalidad

Comparte la desconfianza y la suspicacia, pero es un patrón estable desde el comienzo de la edad adulta que no alcanza la convicción delirante: la persona sospecha, pero acepta en algún grado otras explicaciones. En el trastorno delirante hay una creencia firme, irreductible a la argumentación, y con frecuencia un comienzo identificable en la edad adulta media.

Causas orgánicas y tóxicas

Un primer cuadro delirante a partir de la mediana edad obliga a descartar demencia, lesiones cerebrales, enfermedades endocrinas y consumo de sustancias, como el alcohol o los estimulantes, antes de hablar de un trastorno primario.

Tratamiento y evolución

El primer reto es mantener al paciente en tratamiento: no se siente enfermo y la confrontación directa con el delirio rompe la alianza. Se trabaja sobre el malestar, la ansiedad o el insomnio que el propio paciente reconoce. Los antipsicóticos son el tratamiento farmacológico de elección, con respuesta variable y a menudo parcial; la psicoterapia, en especial la cognitivo-conductual, ayuda a reducir la convicción y las conductas derivadas. El curso tiende a la cronicidad con fluctuaciones, aunque una parte de los pacientes mejora de forma notable.

La respuesta a la pregunta 203 del MIR 2018

La paciente tiene delirios celotípicos y de perjuicio, con autorreferencialidad, de inicio en la edad media, sin alucinaciones ni desorganización, con buen nivel de conciencia, ritmos biológicos conservados y solo una hipotimia discreta. Es el perfil del trastorno delirante: un delirio sistematizado sin el resto del criterio A de esquizofrenia y sin un episodio afectivo mayor que lo explique. La respuesta correcta es la opción 4.