Pregunta 185 · Examen MIR 2018

Tumores germinales no seminomatosos del testículo

Los tumores de células germinales son la inmensa mayoría de los cánceres de testículo y el tumor sólido más frecuente en el varón joven. Se dividen en dos grupos con comportamiento y tratamiento distintos: el seminoma y los no seminomatosos. Este segundo grupo incluye el carcinoma embrionario, el tumor del saco vitelino, el coriocarcinoma, el teratoma y, muy a menudo, tumores mixtos que combinan varios de ellos. Si un tumor tiene cualquier componente no seminomatoso, se trata como no seminomatoso.

El carcinoma embrionario, como el del paciente de la pregunta, es uno de los componentes más agresivos: tiende a invadir los vasos y a diseminarse pronto por vía linfática al retroperitoneo, siguiendo el drenaje de la vena gonadal hacia los ganglios paraaórticos e interaortocavos.

Los marcadores tumorales y su significado tras la orquiectomía

El diagnóstico se confirma con la orquiectomía radical por vía inguinal, nunca escrotal. Los marcadores séricos se miden antes y después de la cirugía, porque informan del tipo de tumor, de la carga tumoral y de si queda enfermedad.

• Alfafetoproteína (AFP): la producen el tumor del saco vitelino y el carcinoma embrionario. Su elevación excluye un seminoma puro: aunque la histología diga seminoma, el tumor se maneja como no seminomatoso.
• Gonadotropina coriónica (β-hCG): muy elevada en el coriocarcinoma; también puede subir en el carcinoma embrionario y, en cifras moderadas, en algunos seminomas.
• LDH: poco específica, se relaciona con el volumen tumoral.

Tras extirpar el testículo, los marcadores deben caer según su vida media: unos 5-7 días la AFP y 1-3 días la β-hCG. Si no se normalizan o vuelven a subir, hay tumor activo en otro lugar, aunque la imagen sea normal. Por eso los marcadores forman parte de la estadificación (la categoría S del TNM) y de la clasificación pronóstica.

Estadificación y grupos pronósticos de la enfermedad metastásica

La TC de tórax, abdomen y pelvis define la extensión. La afectación retroperitoneal se gradúa por tamaño ganglionar (hasta 2 cm, de 2 a 5 cm y más de 5 cm), pero en la enfermedad diseminada lo que guía la intensidad del tratamiento es la clasificación del International Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG):

Grupo (no seminoma)	Criterios	Quimioterapia habitual
Buen pronóstico	Primario testicular o retroperitoneal, sin metástasis viscerales extrapulmonares, AFP < 1.000 ng/ml, β-hCG < 5.000 UI/l y LDH < 1,5 veces el límite normal	3 ciclos de BEP
Pronóstico intermedio	Igual localización, sin metástasis viscerales extrapulmonares, con algún marcador en rango intermedio	4 ciclos de BEP
Mal pronóstico	Primario mediastínico, metástasis viscerales extrapulmonares (hígado, hueso, cerebro) o marcadores muy elevados (AFP > 10.000 ng/ml, β-hCG > 50.000 UI/l o LDH > 10 veces el límite normal)	4 ciclos de BEP

Basta un criterio de un grupo peor para clasificar al paciente en él. En el grupo de buen pronóstico, la supervivencia supera el 90 %; incluso en el de mal pronóstico, una parte importante de los pacientes se cura.

Quimioterapia BEP: base del tratamiento

Los tumores germinales no seminomatosos son muy sensibles al cisplatino, y eso convirtió una enfermedad metastásica mortal en una de las neoplasias sólidas más curables. El esquema estándar combina bleomicina, etopósido y cisplatino. Cuando la bleomicina está contraindicada, se usa etopósido y cisplatino (4 ciclos) en el buen pronóstico, o VIP (etopósido, ifosfamida y cisplatino) en los grupos intermedio y malo.

Cada fármaco tiene su toxicidad característica: la bleomicina, neumonitis y fibrosis pulmonar, que obliga a vigilar la función respiratoria y a evitar concentraciones altas de oxígeno; el cisplatino, nefrotoxicidad, ototoxicidad y neuropatía periférica; el etopósido, mielosupresión y, a largo plazo, riesgo de leucemia secundaria. Los supervivientes requieren seguimiento por el riesgo cardiovascular, el hipogonadismo y las segundas neoplasias.

Las masas residuales tras la quimioterapia

Al terminar la quimioterapia se repiten los marcadores y la TC. Si los marcadores se han normalizado y persisten masas retroperitoneales de más de 1 cm, en el no seminoma se extirpan mediante linfadenectomía retroperitoneal posquimioterapia. La pieza puede contener necrosis o fibrosis, teratoma o tumor viable. El teratoma no responde a la quimioterapia y puede crecer o malignizarse, por eso se reseca aunque no tenga actividad. Si la pieza tiene tumor viable, se valora quimioterapia adicional.

La situación es distinta en el seminoma, cuyas masas residuales se suelen vigilar y se estudian con PET cuando son grandes. Ahí está una diferencia de fondo entre ambos tumores: el seminoma es muy radiosensible y en la enfermedad retroperitoneal de bajo volumen puede tratarse con radioterapia; en el no seminoma la radioterapia no tiene papel en la enfermedad retroperitoneal.

Cuándo la linfadenectomía va primero

La linfadenectomía retroperitoneal primaria, sin quimioterapia previa, tiene un papel limitado: en el no seminoma en estadio I como alternativa a la vigilancia en casos seleccionados, o en la enfermedad ganglionar pequeña con marcadores normales. Con marcadores elevados la enfermedad se considera sistémica, y la cirugía aislada dejaría tumor fuera del campo quirúrgico.

La respuesta a la pregunta 185 del MIR 2018

El paciente tiene un carcinoma embrionario, un tumor no seminomatoso, con marcadores que siguen elevados tras la orquiectomía y adenopatías retroperitoneales de más de 3 cm. Es enfermedad metastásica con actividad sistémica demostrada, y su tratamiento es la quimioterapia con BEP, con los ciclos que marque el grupo pronóstico del IGCCCG: la respuesta correcta es la opción 4. La cirugía tendrá su lugar después, si quedan masas residuales con los marcadores ya normalizados.