Pregunta 144 · Examen MIR 2018

Cómo se analiza una acidosis metabólica

Ante un pH bajo con bicarbonato bajo, el análisis sigue un orden sistemático: confirmar que el trastorno primario es metabólico, comprobar si la respuesta respiratoria es la esperada, calcular el anión gap y, si está elevado, buscar su causa. Cuando se sospecha una intoxicación por alcoholes tóxicos se añade un paso más: comparar la osmolalidad medida con la calculada.

La compensación respiratoria: fórmula de Winter

La acidosis metabólica estimula la ventilación y baja la PaCO₂. La PaCO₂ esperada se calcula con la fórmula de Winter: PaCO₂ = 1,5 × HCO₃⁻ + 8 ± 2. Si la PaCO₂ medida cae dentro de ese intervalo, la compensación es adecuada y el trastorno es metabólico puro. Si está por encima, hay además una acidosis respiratoria; si está por debajo, una alcalosis respiratoria asociada. Con un bicarbonato de 5 mEq/L, como en el paciente de la pregunta, la PaCO₂ esperada va de 13,5 a 17,5 mmHg.

El anión gap y sus causas

El anión gap es la diferencia entre el sodio y la suma de cloro y bicarbonato: Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Representa los aniones que no se miden, sobre todo la albúmina. Su valor normal depende del analizador, y la hipoalbuminemia lo reduce, por lo que hay que corregirlo cuando la albúmina está baja.

Divide las acidosis metabólicas en dos grupos. Con anión gap normal, hiperclorémicas, se pierde bicarbonato por el tubo digestivo o el riñón, el túbulo no excreta la carga ácida (acidosis tubulares renales) o se aporta cloro en exceso. Con anión gap elevado se acumula un ácido cuyo anión no es el cloro:

• Acidosis láctica.
• Cetoacidosis: diabética, alcohólica y de ayuno.
• Insuficiencia renal avanzada.
• Tóxicos: metanol, etilenglicol, salicilatos, y en ocasiones propilenglicol o paracetamol, a través de la acidosis piroglutámica.

Cuando el anión gap está elevado conviene compararlo con la caída del bicarbonato (delta-delta). Si el anión gap sube aproximadamente lo mismo que baja el bicarbonato, la acidosis es pura; si el bicarbonato cae mucho más, coexiste una acidosis con anión gap normal, y si cae mucho menos, una alcalosis metabólica.

El hiato osmolar

La osmolalidad plasmática calculada es 2 × Na⁺ + glucosa/18 + urea/6 (o BUN/2,8), con glucosa y urea en mg/dL. La diferencia entre la medida y la calculada, el hiato osmolar, es normalmente inferior a 10 mOsm/kg. Un hiato elevado indica que en el plasma hay una sustancia osmóticamente activa que no entra en la fórmula, típicamente un alcohol de bajo peso molecular: metanol, etilenglicol, isopropanol, propilenglicol o el propio etanol.

Situación	Anión gap	Hiato osmolar
Metanol o etilenglicol, fase precoz	Normal o poco elevado	Elevado
Metanol o etilenglicol, fase tardía	Muy elevado	Puede haberse normalizado
Isopropanol	Normal (produce acetona, no un ácido)	Elevado
Etanol	Normal, salvo cetoacidosis alcohólica	Elevado
Cetoacidosis, acidosis láctica, insuficiencia renal	Elevado	Normal o elevado de forma moderada

La relación es dinámica: el alcohol original eleva la osmolalidad y sus metabolitos ácidos elevan el anión gap. Al principio predomina el hiato osmolar y, a medida que el alcohol se metaboliza, el hiato baja y el anión gap sube. Un hiato osmolar normal no descarta la intoxicación si ya han pasado muchas horas.

Intoxicación por metanol

El metanol se encuentra en disolventes, líquidos limpiaparabrisas, combustibles y bebidas adulteradas. La alcohol deshidrogenasa lo oxida a formaldehído y la aldehído deshidrogenasa, a ácido fórmico, responsable de la toxicidad: produce la acidosis y, al inhibir la respiración mitocondrial, añade un componente láctico. Tras un periodo de latencia de horas, que se alarga si se ingiere junto con etanol, aparecen la acidosis, la disminución del nivel de conciencia y la afectación visual por lesión del nervio óptico, con riesgo de ceguera permanente. En la neuroimagen puede verse necrosis de los putámenes. El etilenglicol, con la misma combinación bioquímica, se distingue por la insuficiencia renal y los cristales de oxalato cálcico en la orina.

Tratamiento

• Fomepizol, o etanol si no se dispone de él: bloquean la alcohol deshidrogenasa e impiden que se formen los metabolitos tóxicos.
• Bicarbonato en la acidosis grave, en dosis calculadas y con controles gasométricos, sin pretender normalizar su cifra de forma brusca.
• Hemodiálisis, que elimina el metanol y el formiato, ante acidosis grave, alteración visual, insuficiencia renal o niveles elevados.
• Ácido folínico o fólico, que favorece la eliminación del formiato.

Ante la sospecha fundada, el antídoto se administra sin esperar a la determinación de metanol, que muchos hospitales no tienen disponible de urgencia.

La respuesta a la pregunta 144 del MIR 2018

El paciente tiene una acidosis metabólica grave con anión gap de 35, sin cetosis, con glucemia y creatinina normales, de modo que no la explican ni la cetoacidosis ni la insuficiencia renal. La PaCO₂ de 17 mmHg entra en el intervalo de Winter, así que la compensación es adecuada. El dato decisivo es el hiato osmolar de 30 mOsm/kg: la combinación de anión gap y hiato osmolar elevados obliga a descartar la intoxicación por metanol, la opción 2.