Pregunta 140 · Examen MIR 2018

Qué es la lesión traumática de la aorta

Es la rotura, parcial o completa, de la pared aórtica tras un traumatismo cerrado de alta energía. El mecanismo característico es la desaceleración brusca —colisiones frontales o laterales a gran velocidad, caídas desde altura, atropellos—, a menudo en accidentes con otros fallecidos, que es en sí un marcador de la energía del impacto.

La mayoría de quienes la sufren mueren en el lugar del accidente. Los que llegan vivos al hospital tienen, casi siempre, una rotura contenida: la íntima y la media se han desgarrado, pero la adventicia y los tejidos del mediastino retienen la sangre y forman un seudoaneurisma. Es una situación inestable: puede romperse del todo en las horas o días siguientes, y por eso hay que diagnosticarla en la valoración inicial.

Por qué se rompe en el istmo

La localización más frecuente con gran diferencia es el istmo aórtico, justo distal al origen de la arteria subclavia izquierda. Ahí la aorta pasa de un segmento relativamente móvil, el cayado, a otro fijo, la aorta descendente, sujeta a la columna por las intercostales y anclada por el ligamento arterioso. Al desacelerar, el cayado y el corazón siguen avanzando mientras la aorta descendente se detiene, y la fuerza de cizallamiento se concentra en ese punto. Con menos frecuencia se rompe la aorta ascendente, cerca de la válvula, donde la lesión es intrapericárdica, o la aorta descendente a la altura del hiato diafragmático.

Grados de la lesión aórtica traumática

La Society for Vascular Surgery clasifica la lesión aórtica traumática en cuatro grados, que orientan el tratamiento:

Grado	Lesión
I	Desgarro de la íntima
II	Hematoma intramural
III	Seudoaneurisma (rotura contenida)
IV	Rotura libre

Signos radiológicos: todo es sangre

Toda la semiología de la rotura aórtica deriva de una idea: la aorta solo contiene sangre, y cuando se rompe lo que aparece es un hematoma.

En la radiografía de tórax

El hematoma periaórtico ocupa el mediastino y lo desplaza. De ahí el ensanchamiento mediastínico, el signo clásico, y los que lo acompañan: borramiento del contorno del botón aórtico, desviación de la tráquea y de la sonda nasogástrica hacia la derecha, descenso del bronquio principal izquierdo, ensanchamiento de la línea paratraqueal derecha y un casquete apical izquierdo cuando el hematoma diseca por encima del vértice pulmonar. Si la sangre pasa a la pleura izquierda aparece un hemotórax izquierdo. Las fracturas de las primeras costillas o de la escápula indican un traumatismo de gran energía y obligan a buscarla, aunque por sí solas no la demuestran. Una radiografía normal no descarta la lesión.

En la TC con contraste

La angio-TC es la prueba de elección en el paciente estable. Muestra signos directos —contorno aórtico irregular, seudoaneurisma, colgajo intimal, extravasación de contraste— e indirectos, sobre todo el hematoma mediastínico que rodea la aorta. Si la lesión es de la aorta ascendente intrapericárdica, la sangre se acumula en el pericardio: un hemopericardio, que también puede deberse a una contusión o rotura cardiaca asociada.

El aire en el mediastino tiene otro origen

El neumomediastino, o enfisema mediastínico, es aire, y su fuente tiene que ser una estructura que lo contenga. En el traumatismo torácico hay tres:

• La vía aérea: rotura de la tráquea o de un bronquio principal, a menudo con neumotórax que no se resuelve con el drenaje y fuga aérea persistente.
• El esófago: perforación, rara en el traumatismo cerrado y grave por la mediastinitis.
• Los alvéolos: la rotura alveolar deja escapar aire que diseca a lo largo de las vainas broncovasculares hasta el mediastino (efecto Macklin). Ocurre por el propio traumatismo y también por la ventilación con presión positiva, como en un paciente intubado.

Ninguna de ellas es la aorta. El neumomediastino puede coexistir con una lesión aórtica en un politraumatizado, pero no es un signo de ella.

Tratamiento: control de la presión y reparación endovascular

Mientras se decide la reparación, se controlan la frecuencia cardiaca y la presión arterial, sobre todo con betabloqueantes intravenosos de acción corta, para reducir la tensión sobre la pared, siempre que el resto de las lesiones lo permitan. La reparación endovascular con endoprótesis (TEVAR) es hoy la opción preferente cuando la anatomía es adecuada, por su menor morbimortalidad frente a la cirugía abierta. El desgarro intimal mínimo suele manejarse con tratamiento médico y control de imagen; el seudoaneurisma y la rotura se reparan, de forma urgente si hay inestabilidad o signos de rotura inminente, o de forma diferida si el paciente tiene otras lesiones prioritarias y la presión está controlada.

La respuesta a la pregunta 140 del MIR 2018

La paciente sufre una desaceleración brusca de alta energía, el mecanismo típico de la rotura aórtica, y la pregunta pide el hallazgo que no encaja con una rotura contenida. El ensanchamiento mediastínico, el hemotórax izquierdo y el hemopericardio son sangre y son compatibles. El enfisema mediastínico es aire, que la aorta no puede aportar: en esta paciente intubada orienta a una lesión de la vía aérea o del esófago o a una rotura alveolar. La respuesta correcta es la opción 2.