Pregunta 14 · Examen MIR 2018

Hiperpotasemia grave: cuándo es una emergencia

La hiperpotasemia es una concentración de potasio sérico por encima de 5,0-5,5 mEq/L, según el laboratorio. Se considera grave a partir de 6,5 mEq/L, pero lo que la convierte en una emergencia no es solo la cifra: es la repercusión eléctrica sobre el corazón. Un potasio de 6,8 mEq/L con un ECG normal en un paciente en diálisis y uno de 6,2 mEq/L con QRS ancho en un fracaso renal agudo no tienen el mismo riesgo inmediato.

Antes de tratar conviene descartar la pseudohiperpotasemia, el potasio que sale de las células en el tubo: hemólisis de la muestra, trombocitosis o leucocitosis extremas, o el torniquete prolongado con el puño cerrado. Si el ECG está alterado, en cambio, la hiperpotasemia es real y no hay que esperar a repetir la analítica.

Por qué se acumula el potasio: el paciente de riesgo

El riñón elimina en torno al 90 % del potasio ingerido, y lo hace gracias a la aldosterona en el túbulo colector. La hiperpotasemia aparece cuando falla la excreción renal, cuando el potasio sale de las células o, con frecuencia, cuando se suman varios factores:

• Caída del filtrado: enfermedad renal crónica avanzada y, sobre todo, fracaso renal agudo, que reduce bruscamente el flujo distal de sodio y agua.
• Fármacos que bloquean el eje renina-angiotensina-aldosterona: IECA, ARA-II, antagonistas de mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona), además de AINE, trimetoprim, heparina, diuréticos ahorradores de potasio e inhibidores de la calcineurina.
• Salida del potasio de las células: acidosis metabólica inorgánica, déficit de insulina, hiperosmolaridad, betabloqueantes, intoxicación digitálica (que inhibe la Na⁺/K⁺-ATPasa), lisis celular.

El perfil del paciente de la pregunta es muy típico: anciano con enfermedad renal crónica, diabetes e insuficiencia cardiaca, tratado con IECA y espironolactona, que sufre una deshidratación por diarrea y desarrolla un fracaso renal agudo prerrenal con acidosis metabólica.

El ECG de la hiperpotasemia

El exceso de potasio extracelular despolariza parcialmente el potencial de reposo de los miocitos. Eso inactiva una parte de los canales de sodio, enlentece la conducción y acelera la repolarización. En el ECG se traduce en una secuencia bastante característica, aunque no siempre ordenada:

1. Ondas T altas, estrechas, simétricas y picudas, más visibles en precordiales.
2. Alargamiento del PR, aplanamiento y desaparición de la onda P.
3. Ensanchamiento progresivo del QRS, que tiende a fusionarse con la onda T.
4. Patrón sinusoidal, fibrilación ventricular o asistolia.

La correlación entre la cifra de potasio y el ECG es pobre: hay pacientes con alteraciones graves con cifras moderadas y otros con cifras altas y trazado casi normal, sobre todo cuando la hiperpotasemia es crónica. También puede manifestarse como bradiarritmias y bloqueos, potenciados por betabloqueantes o digoxina. Un ECG normal no excluye el riesgo de arritmia, pero un ECG alterado obliga a actuar en minutos.

Tratamiento urgente: estabilizar, redistribuir, eliminar

Objetivo	Medida	Inicio de acción	Comentario
Estabilizar la membrana	Gluconato cálcico al 10 % iv (o cloruro cálcico)	Minutos	No baja el potasio; efecto transitorio, se repite si el ECG no mejora
Redistribuir hacia las células	Insulina rápida con glucosa iv	15-30 minutos	La medida de redistribución más fiable; vigilar la hipoglucemia, sobre todo en la enfermedad renal
Redistribuir hacia las células	Salbutamol nebulizado	15-30 minutos	Efecto aditivo a la insulina; taquicardia
Redistribuir hacia las células	Bicarbonato sódico iv	Variable	Solo con acidosis metabólica; efecto escaso y carga de sodio
Eliminar del organismo	Diuréticos de asa	Horas	Requieren diuresis conservada y volemia adecuada
Eliminar del organismo	Quelantes intestinales: poliestireno sulfonato, patirómero, ciclosilicato de sodio y zirconio	Horas	El ciclosilicato es el más rápido de los tres; el poliestireno, el más lento e impredecible
Eliminar del organismo	Hemodiálisis	Inmediato una vez iniciada	La más eficaz; indicada en la hiperpotasemia refractaria o con fracaso renal grave

El calcio va primero

El calcio intravenoso restablece la diferencia entre el potencial umbral y el de reposo, y con ello la excitabilidad normal del miocardio. Su efecto empieza en pocos minutos y dura en torno a media hora a una hora, de modo que es un puente: protege el corazón mientras las demás medidas bajan el potasio. Está indicado ante cualquier alteración electrocardiográfica atribuible a la hiperpotasemia. El gluconato cálcico se prefiere por vía periférica; el cloruro cálcico aporta más calcio elemental pero es muy irritante si se extravasa. En los pacientes tratados con digoxina, la recomendación clásica de evitar el calcio no se ha confirmado, aunque se aconseja administrarlo más despacio.

Después, bajar el potasio

Sin perder tiempo se inicia la insulina con glucosa, a la que puede sumarse el salbutamol. Ambas desplazan el potasio al interior celular, pero no reducen el potasio corporal total, así que el efecto se agota en unas horas y la hiperpotasemia reaparece si no se elimina. La retirada de los fármacos responsables, la corrección de la volemia y la diálisis cuando la función renal no se recupera completan el tratamiento.

La respuesta a la pregunta 14 del MIR 2018

El paciente tiene un potasio de 7,5 mEq/L y un ECG con ondas T picudas, ondas P aplanadas y QRS ensanchado: una hiperpotasemia grave con repercusión cardiaca. La primera medida es proteger el miocardio con gluconato cálcico al 10 % intravenoso, la opción 1. Las demás medidas que plantea el caso pueden tener su lugar después, pero ninguna protege en minutos frente a una arritmia letal.