Pregunta 136 · Examen MIR 2018

Qué es el reflujo vesicoureteral

El reflujo vesicoureteral es el paso retrógrado de orina desde la vejiga hacia el uréter y, en los grados mayores, hasta la pelvis y los cálices renales. En el niño casi siempre es primario: se debe a una inmadurez o un defecto de la unión ureterovesical, en la que el trayecto del uréter dentro de la pared vesical (el túnel submucoso) es demasiado corto para que la contracción del detrusor lo cierre durante la micción. El reflujo secundario aparece cuando hay una presión vesical elevada, como en las válvulas de uretra posterior o la vejiga neurógena, y su tratamiento es el de la causa.

Su importancia clínica no está en el reflujo en sí, sino en que facilita que una bacteriuria vesical llegue al riñón. La pielonefritis repetida puede dejar cicatrices renales, y con ellas hipertensión arterial y, en los casos extensos, enfermedad renal crónica. Parte del daño renal asociado a los reflujos graves es, además, displasia congénita presente desde el nacimiento y no consecuencia de las infecciones.

Cómo se diagnostica y se gradúa

Se sospecha tras una infección urinaria febril o por una dilatación de la vía urinaria en la ecografía prenatal o posnatal. La prueba de referencia para demostrarlo y graduarlo es la cistouretrografía miccional seriada, que además muestra la anatomía de la uretra; la ecocistografía miccional con contraste es una alternativa sin radiación. La gammagrafía renal con DMSA no diagnostica el reflujo, pero detecta las cicatrices y la pérdida de función de cada riñón, que son las que cambian el pronóstico.

La clasificación del International Reflux Study in Children ordena el reflujo en cinco grados según hasta dónde llega el contraste y cuánto dilata la vía:

Grado	Alcance del reflujo	Dilatación y cálices
I	Solo uréter	Sin dilatación
II	Uréter, pelvis y cálices	Sin dilatación; fórnices normales
III	Uréter, pelvis y cálices	Dilatación leve o moderada; fórnices poco o nada romos
IV	Uréter, pelvis y cálices	Dilatación moderada y uréter tortuoso; fórnices romos, se conservan las impresiones papilares
V	Uréter, pelvis y cálices	Dilatación y tortuosidad marcadas; se pierden las impresiones papilares

Habitualmente, los grados I y II se consideran de bajo grado; el III, intermedio, y el IV y el V, de alto grado.

Historia natural: por qué se puede esperar

Con el crecimiento, el uréter intramural se alarga y la unión ureterovesical madura, de modo que muchos reflujos desaparecen sin tratamiento. La probabilidad de resolución espontánea es mayor cuanto más bajo es el grado, más pequeño es el niño y si el reflujo es unilateral. Los grados altos, el reflujo bilateral, las cicatrices renales ya presentes y la disfunción vesical e intestinal (micción infrecuente, urgencia, retención, estreñimiento) la hacen menos probable y aumentan el riesgo de pielonefritis.

Tratamiento del reflujo de bajo grado

El objetivo no es corregir la imagen radiológica, sino evitar pielonefritis y cicatrices mientras el reflujo se resuelve. En un reflujo de grado I-II el tratamiento inicial es conservador:

• Observación y seguimiento clínico y ecográfico, con diagnóstico y tratamiento precoces de cualquier infección febril.
• Profilaxis antibiótica continua a dosis bajas según el riesgo del paciente. Los fármacos habituales son el trimetoprim, el cotrimoxazol y la nitrofurantoína; en los primeros meses de vida se emplean otros, como la amoxicilina. La profilaxis reduce las recurrencias de infección febril, a costa de favorecer resistencias, y su efecto sobre las cicatrices es menos claro; por eso las guías actuales admiten, en reflujos de bajo grado sin síntomas ni disfunción vesical, una vigilancia estrecha sin profilaxis.
• Tratamiento de la disfunción vesical e intestinal: micción pautada, corrección del estreñimiento y, si hace falta, fármacos para la hiperactividad vesical.

Cuándo se corrige el reflujo

La corrección se plantea ante infecciones febriles de brecha pese a la profilaxis, aparición de cicatrices renales nuevas o reflujos de alto grado que persisten con la edad. Hay dos grandes estrategias:

• Inyección endoscópica subureteral de un material de relleno, habitualmente dextranómero con ácido hialurónico, que eleva el meato y alarga funcionalmente el túnel. Es ambulatoria y poco invasiva, con una tasa de curación menor que la cirugía abierta, sobre todo en los grados altos.
• Reimplantación ureteral, intravesical (como la técnica transtrigonal de Cohen) o extravesical (Lich-Gregoir), por vía abierta, laparoscópica o robótica. Crea un túnel submucoso largo y tiene la mayor tasa de curación, pero es cirugía mayor. La vía mínimamente invasiva cambia el abordaje, no la indicación.

La respuesta a la pregunta 136 del MIR 2018

La paciente tiene un reflujo de grado II, unilateral, sin dilatación de la vía y con papilas normales, a los dos años: un perfil con alta probabilidad de resolución espontánea y bajo riesgo de daño renal. Ni la inyección endoscópica ni la reimplantación, abierta o laparoscópica, están indicadas de entrada. El tratamiento inicial adecuado es el conservador, con observación y profilaxis según el riesgo: la opción 4.