Pregunta 13 · Examen MIR 2018

Qué es una vegetación y por qué define la endocarditis

La endocarditis infecciosa es la infección del endocardio, casi siempre del valvular, nativo o protésico. Su lesión característica es la vegetación: una masa de plaquetas, fibrina, células inflamatorias y microorganismos que crece sobre un endotelio lesionado. Sobre ese endotelio dañado se deposita primero un trombo estéril de plaquetas y fibrina, y en él anidan las bacterias durante una bacteriemia. Dentro de la vegetación los microorganismos quedan protegidos de las defensas del huésped, lo que explica por qué el tratamiento antibiótico debe ser bactericida y prolongado.

La vegetación es a la vez el sustrato de la infección y el origen de sus complicaciones: destruye la válvula, se extiende al anillo y se fragmenta, produciendo embolias sistémicas cuando asienta en el corazón izquierdo.

Dónde asientan las vegetaciones

Las vegetaciones se implantan típicamente en la cara de baja presión de la válvula, aquella sobre la que incide el chorro de regurgitación. En la válvula aórtica esa cara es la ventricular, la que mira al tracto de salida del ventrículo izquierdo; en la mitral, la auricular. Por eso, en un plano apical de cinco cámaras, una vegetación aórtica se ve como una masa que cuelga hacia el tracto de salida y protruye en él durante la diástole.

Cómo se ve en el ecocardiograma

La vegetación aparece como una masa ecogénica, de contorno irregular, adherida a la valva y con movimiento propio, oscilante, independiente del de la válvula. Su tamaño y su movilidad importan, porque las vegetaciones grandes y muy móviles tienen más riesgo de embolizar.

La ecocardiografía transtorácica es la primera prueba ante la sospecha. La transesofágica tiene mayor sensibilidad y se indica cuando la transtorácica es negativa o no concluyente y la sospecha persiste, en los portadores de prótesis o dispositivos, y para estudiar las complicaciones perivalvulares. En la endocarditis aórtica el ecocardiograma busca además la insuficiencia aórtica, la perforación de las valvas y la extensión al anillo en forma de absceso o seudoaneurisma, más frecuente en esta localización que en la mitral.

Del hallazgo al diagnóstico: los criterios de Duke

Una imagen sugestiva no basta para el diagnóstico definitivo: los criterios de Duke modificados lo construyen sumando datos microbiológicos, de imagen y clínicos.

• Criterios mayores: hemocultivos positivos para microorganismos típicos de endocarditis, en extracciones separadas o de forma persistente, y evidencia de afectación endocárdica en la imagen (vegetación, absceso, seudoaneurisma, perforación valvular o dehiscencia nueva de una prótesis). Las guías europeas incorporan también como prueba de imagen la TC cardiaca y, en las prótesis, la PET-TC con fluorodesoxiglucosa.
• Criterios menores: cardiopatía predisponente o uso de drogas por vía parenteral, fiebre, fenómenos vasculares (embolias, aneurismas micóticos, lesiones de Janeway), fenómenos inmunológicos (glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth) y evidencia microbiológica que no cumple el criterio mayor.

La endocarditis es definitiva con dos criterios mayores, uno mayor y tres menores, o cinco menores.

Otras masas valvulares con las que se confunde

Entidad	Aspecto ecocardiográfico
Vegetación	Masa irregular, móvil, en la cara de baja presión de la valva; con frecuencia, insuficiencia valvular asociada
Fibroelastoma papilar	Tumor valvular primario más frecuente; pequeño, a menudo pediculado, sobre válvulas aórtica o mitral; sin clínica infecciosa
Mixoma	Masa auricular, sobre todo de la aurícula izquierda, insertada en el tabique interauricular; excepcional en las válvulas
Excrescencias de Lambl	Filamentos finos en los bordes de cierre de las valvas, degenerativos
Endocarditis trombótica no bacteriana	Vegetaciones estériles, en neoplasias avanzadas o en el lupus (Libman-Sacks)

Otros diagnósticos tienen una imagen distinta: la estenosis aórtica muestra valvas engrosadas y calcificadas con apertura restringida y gradientes elevados en el Doppler, y la disección aórtica, un colgajo intimal lineal que separa la luz verdadera de la falsa en la raíz o la aorta ascendente.

Complicaciones de la endocarditis aórtica e indicaciones de cirugía

La endocarditis aórtica puede producir una insuficiencia aórtica aguda grave con insuficiencia cardiaca, la principal indicación de cirugía urgente. Un PR que se alarga o un bloqueo auriculoventricular nuevo sugieren que la infección se ha extendido al anillo y al sistema de conducción. Las otras indicaciones quirúrgicas son la infección no controlada (absceso, bacteriemia persistente, microorganismos difíciles de erradicar) y la prevención de embolias en las vegetaciones grandes.

La respuesta a la pregunta 13 del MIR 2018

El ecocardiograma muestra una masa irregular adherida a la válvula aórtica por su cara ventricular, que cambia de posición entre los fotogramas del ciclo cardiaco. Una masa móvil implantada en la cara de baja presión de una válvula es una vegetación hasta que se demuestre lo contrario, y la vegetación es criterio mayor de endocarditis. El diagnóstico de sospecha es la endocarditis aórtica, la opción 3; su confirmación exigirá hemocultivos y la valoración clínica según los criterios de Duke.