Pregunta 123 · Examen MIR 2018

Qué es la osteonecrosis de los maxilares asociada a medicamentos

Es la exposición de hueso necrótico en la región maxilofacial en pacientes tratados con fármacos antirresortivos o antiangiogénicos. Se describió primero con los bisfosfonatos intravenosos en pacientes oncológicos, y después con el denosumab, por lo que hoy se habla de osteonecrosis asociada a medicamentos y no solo a bisfosfonatos.

El diagnóstico exige tres condiciones a la vez:

1. Tratamiento actual o previo con un antirresortivo, solo o con un inmunomodulador o antiangiogénico.
2. Hueso expuesto, o que puede sondarse a través de una fístula intraoral o extraoral, en la región maxilofacial durante más de 8 semanas.
3. Ausencia de radioterapia sobre los maxilares y de enfermedad metastásica evidente en ellos.

El tercer criterio es el que la separa de la osteorradionecrosis, que solo aparece en hueso que ha estado dentro del campo de irradiación.

Fármacos implicados y mecanismo

Los bisfosfonatos se incorporan al hueso y provocan la apoptosis de los osteoclastos; persisten en el esqueleto durante años. El denosumab es un anticuerpo monoclonal contra RANKL que impide la formación, la función y la supervivencia de los osteoclastos; no se fija al hueso y su efecto se desvanece en meses tras suspenderlo. Ambos frenan el remodelado óseo, que en los maxilares es especialmente intenso por la carga masticatoria y la proximidad de los dientes.

Sobre ese hueso que no se renueva actúan la infección por la flora oral, el traumatismo de la mucosa, que es fina y deja el hueso cerca de la superficie, y, con algunos fármacos, la inhibición de la angiogénesis. También se ha asociado a antiangiogénicos como el bevacizumab y a inhibidores de tirosina cinasa.

Contexto	Fármacos y dosis	Riesgo
Osteoporosis	Bisfosfonatos orales o intravenosos anuales, denosumab 60 mg cada 6 meses	Muy bajo
Oncología (metástasis óseas, mieloma)	Zoledronato intravenoso frecuente, denosumab 120 mg mensual	Claramente mayor

Factores de riesgo y desencadenantes

El desencadenante local más frecuente es la extracción dental; le siguen la enfermedad periodontal, los implantes y las prótesis mal ajustadas, que lesionan la mucosa por roce, como en la paciente de la pregunta. Aparece más en la mandíbula que en el maxilar superior. El riesgo crece con la dosis acumulada y la duración del tratamiento, y se suman factores sistémicos: corticoides, diabetes, tabaco, quimioterapia y mala higiene oral.

Clínica, imagen y estadificación

Se presenta como hueso blanco-amarillento expuesto en la boca, a veces asintomático y a veces con dolor, supuración, movilidad dentaria, fístulas o parestesias del nervio dentario inferior. La estadificación de la American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons orienta el tratamiento:

• Estadio 0: sin hueso expuesto, con síntomas o hallazgos radiológicos inespecíficos.
• Estadio 1: hueso expuesto o sondable, asintomático y sin infección.
• Estadio 2: hueso expuesto con dolor o signos de infección.
• Estadio 3: además, extensión más allá del hueso alveolar, fractura patológica, fístula extraoral, comunicación oroantral u osteólisis hasta el borde inferior de la mandíbula.

La ortopantomografía y la TC muestran osteólisis, esclerosis o secuestros. Ante una lesión atípica, o en un paciente oncológico, la biopsia descarta una metástasis o un carcinoma.

Prevención y tratamiento según el estadio

Antes de empezar un antirresortivo, sobre todo a dosis oncológicas, conviene una revisión odontológica y resolver los focos dentales. Durante el tratamiento se mantiene la higiene oral y se ajustan las prótesis.

El tratamiento depende del estadio: enjuagues antisépticos con clorhexidina, antibióticos cuando hay infección, analgesia y desbridamiento de los secuestros; en los estadios avanzados, resección del hueso necrótico. Suspender el fármaco se valora de forma individual y junto al médico que lo prescribió. En el caso del denosumab hay una cautela propia: su retirada sin un tratamiento posterior produce un rebote del recambio óseo con riesgo de fracturas vertebrales múltiples.

La respuesta a la pregunta 123 del MIR 2018

La paciente lleva cinco años con denosumab y presenta, en la mandíbula y sobre una zona de roce de la prótesis, hueso expuesto durante tres meses, más de las 8 semanas que exige la definición. La radioterapia que recibió fue sobre la mama, fuera del campo maxilofacial.

Cumple los tres criterios: el diagnóstico es la osteonecrosis mandibular asociada al denosumab, la opción 4.