Pregunta 116 · Examen MIR 2018

Qué es la malaria grave por Plasmodium falciparum

La malaria es la infección por protozoos del género Plasmodium, transmitida por la picadura del mosquito Anopheles. De las especies que infectan al ser humano, P. falciparum es la que causa casi toda la malaria grave y la mortalidad, y es la predominante en el África subsahariana, de donde procede la mayoría de los casos importados en España.

El viajero que nunca ha vivido en zona endémica carece de inmunidad parcial, y el inmigrante que lleva años fuera de ella y vuelve de visita la ha perdido en buena parte: en ellos una malaria por P. falciparum puede pasar de un cuadro febril inespecífico a un fallo multiorgánico en pocos días. Toda fiebre en un paciente que ha viajado a zona endémica obliga a descartar malaria con gota gruesa y extensión, o con un test rápido de antígeno, el mismo día.

Fisiopatología: por qué falciparum es la especie grave

P. falciparum invade hematíes de cualquier edad, por lo que alcanza parasitemias muy altas. Además, los hematíes parasitados expresan en su membrana proteínas, como PfEMP1, que los adhieren al endotelio de la microcirculación: es la citoadherencia o secuestro. A ello se suma la formación de rosetas con hematíes sanos. El resultado es la obstrucción microvascular, la hipoxia tisular y una intensa respuesta inflamatoria en cerebro, riñón, pulmón e intestino. Por eso la parasitemia de la sangre periférica infraestima la carga parasitaria real.

Criterios de malaria grave en el adulto

Basta un solo criterio, en un paciente con P. falciparum en sangre, para hablar de malaria grave. Los criterios de la OMS para adultos son:

Ámbito	Criterio
Neurológico	Alteración del nivel de conciencia, postración, convulsiones repetidas
Renal	Creatinina superior a 3 mg/dL o urea muy elevada
Metabólico	Acidosis metabólica, hiperlactacidemia, hipoglucemia
Hematológico	Anemia grave, hemorragia significativa
Hepático	Ictericia, con parasitemia alta
Cardiorrespiratorio	Edema pulmonar o distrés respiratorio, shock
Parasitológico	Hiperparasitemia: más del 10 % según la OMS; en viajeros no inmunes, muchas guías de países no endémicos usan umbrales más bajos, como el 5 %

La elevación aislada de las transaminasas no es un criterio de gravedad, aunque acompaña con frecuencia a las formas graves. La afectación cerebral, la acidosis y el fracaso renal son los factores que más pesan en el pronóstico.

Tratamiento de la malaria grave

Artesunato intravenoso

El tratamiento de elección, en adultos y en niños, es el artesunato intravenoso. Los derivados de la artemisinina actúan sobre un abanico más amplio de estadios del parásito que la quinina, incluidas las formas jóvenes antes de que se secuestren, y reducen la parasitemia con más rapidez. En los ensayos comparativos redujo la mortalidad frente a la quinina intravenosa, y por eso la desplazó como estándar.

La pauta habitual es de 2,4 mg/kg intravenosos a las 0, 12 y 24 horas y después cada 24 horas. Tras un mínimo de 24 horas de tratamiento parenteral, y cuando el paciente tolera la vía oral, se completa con una pauta oral completa de una combinación basada en artemisinina, como arteméter-lumefantrina o dihidroartemisinina-piperaquina. En las semanas siguientes hay que vigilar la hemoglobina, por la posibilidad de una hemólisis tardía tras el artesunato.

Alternativas

Si no se dispone de artesunato, la alternativa es la quinina intravenosa, asociada a doxiciclina o clindamicina: no se retrasa el tratamiento mientras se consigue el artesunato. La quinina tiene un margen terapéutico estrecho y produce hipoglucemia por hiperinsulinismo, alargamiento del QT y cinconismo, por lo que exige monitorización.

Medidas de soporte

El paciente debe ingresar en un medio con capacidad de cuidados intensivos. Se controla la glucemia de forma repetida, se tratan las convulsiones, se ajusta la fluidoterapia con prudencia por el riesgo de edema pulmonar y se inicia depuración extrarrenal si el fracaso renal lo requiere. Los corticoides no están indicados en la malaria cerebral.

Malaria no complicada: el contraste

Sin criterios de gravedad, la malaria por P. falciparum se trata por vía oral, de preferencia con una combinación basada en artemisinina; la atovacuona-proguanil es otra opción. Los fármacos orales clásicos, como la mefloquina o la quinina oral, no tienen papel en la malaria grave, y la doxiciclina, de acción lenta, solo se emplea asociada a otro antipalúdico o como profilaxis.

La respuesta a la pregunta 116 del MIR 2018

El paciente es un viajero sin profilaxis, procedente de Guinea Ecuatorial, con P. falciparum y varios criterios de gravedad: deterioro del nivel de conciencia, creatinina de 3,4 mg/dL y una parasitemia del 6 %, alta para un viajero no inmune.

Es una malaria grave, y su tratamiento de elección es el artesunato intravenoso desde el primer momento, la opción 2.