Pregunta 113 · Examen MIR 2018

Qué es el trasplante de progenitores hematopoyéticos

Consiste en sustituir la hematopoyesis del paciente por células madre capaces de reconstruir toda la médula ósea. Antes de la infusión el receptor recibe un acondicionamiento con quimioterapia, a veces asociada a irradiación corporal total, que tiene dos objetivos: destruir la enfermedad de base y, en el trasplante de otra persona, inmunosuprimir lo suficiente para que el injerto no sea rechazado. Las células infundidas anidan en la médula y, en las semanas siguientes, recuperan los neutrófilos, las plaquetas y, mucho más despacio, la inmunidad.

Según quién aporta las células se distinguen dos grandes modalidades: el autólogo, con progenitores del propio paciente, y el alogénico, con progenitores de un donante. El singénico, de un gemelo univitelino, es una tercera modalidad excepcional: las células proceden de otra persona, pero sin diferencias genéticas.

Trasplante autólogo y alogénico: dos lógicas distintas

En el autólogo, el trasplante es en realidad un rescate: permite administrar dosis de quimioterapia que serían letales para la médula, y los progenitores propios, recogidos antes, la repueblan después. No hay rechazo ni enfermedad injerto contra receptor, y la mortalidad relacionada con el procedimiento es baja. Su punto débil es que el injerto puede contener células tumorales y no aporta ningún ataque inmunitario contra la enfermedad residual, de modo que las recaídas son más frecuentes.

En el alogénico, además de sustituir una médula enferma, se trasplanta un sistema inmunitario ajeno. Ese sistema puede atacar los tejidos sanos del receptor, que es la enfermedad injerto contra receptor, pero también las células tumorales residuales, que es el efecto injerto contra leucemia. Por eso tiene más toxicidad y más mortalidad no debida a recaída, y a cambio menos recaídas.

	Autólogo	Alogénico
Origen de las células	El propio paciente	Donante emparentado o no, idéntico o parcialmente compatible
Fundamento	Rescate tras quimioterapia en dosis altas	Sustitución de la médula y efecto inmunitario antitumoral
Enfermedad injerto contra receptor	No	Sí, principal causa de morbilidad
Efecto injerto contra leucemia	Prácticamente nulo	Presente
Recaídas	Más frecuentes	Menos frecuentes
Indicaciones típicas	Mieloma múltiple, linfomas en recaída quimiosensible	Leucemias agudas de alto riesgo, síndromes mielodisplásicos, aplasia medular grave

El efecto injerto contra leucemia

Lo producen sobre todo los linfocitos T del donante, con participación de las células NK, al reconocer como extraños los antígenos de histocompatibilidad mayores y menores de las células tumorales del receptor. Requiere, por tanto, diferencias genéticas entre donante y receptor, y es prácticamente nulo cuando las células son del propio paciente.

Las pruebas clínicas de su existencia son clásicas y convergentes. Los pacientes que desarrollan enfermedad injerto contra receptor recaen menos; la depleción de linfocitos T del injerto, que reduce esa enfermedad, aumenta las recaídas; el trasplante entre gemelos idénticos recae más que el de un hermano HLA compatible; y la infusión de linfocitos del donante es capaz de inducir remisiones en recaídas tras el alogénico, con especial eficacia en la leucemia mieloide crónica. Este mismo efecto es el que justifica el acondicionamiento de intensidad reducida: en pacientes mayores o con comorbilidad, el control de la enfermedad se confía más a la acción inmunitaria del injerto que a la quimioterapia.

Fuentes de progenitores y donantes alternativos

De dónde se obtienen las células

• Sangre periférica: la fuente más usada. Los progenitores se movilizan con G-CSF, con o sin plerixafor, y se recogen por aféresis. El injerto es más rápido.
• Médula ósea: se aspira de las crestas ilíacas bajo anestesia. En el alogénico se asocia a menos enfermedad injerto contra receptor crónica que la sangre periférica.
• Sangre de cordón umbilical: contiene pocas células, por lo que el injerto es lento y el riesgo de infección precoz, mayor, pero tolera más disparidad HLA y produce menos enfermedad injerto contra receptor crónica.

Qué hacer sin donante HLA idéntico

El donante de elección es un hermano HLA idéntico; si no existe, se busca un donante no emparentado compatible en los registros. Cuando tampoco aparece, hay dos alternativas consolidadas: la sangre de cordón y el donante haploidéntico, un familiar que comparte un haplotipo HLA, como los padres, los hijos o la mitad de los hermanos. El haploidéntico ha crecido mucho gracias a la ciclofosfamida postrasplante, que elimina los linfocitos alorreactivos que proliferan en los primeros días y reduce la enfermedad injerto contra receptor.

Criopreservación en el trasplante autólogo

En el autólogo hay un desfase entre la recogida y la infusión: los progenitores se obtienen antes del acondicionamiento y solo pueden infundirse cuando la quimioterapia en dosis altas ya se ha eliminado. Por eso, de forma habitual, se criopreservan, habitualmente con dimetilsulfóxido como crioprotector, y se descongelan inmediatamente antes de su administración. El dimetilsulfóxido explica algunas reacciones durante la infusión, como náuseas, enrojecimiento o el característico olor que desprende el paciente.

La respuesta a la pregunta 113 del MIR 2018

La pregunta pide la afirmación falsa. El efecto injerto contra leucemia depende de la alorreactividad de los linfocitos T del donante, así que es propio del trasplante alogénico y prácticamente inexistente en el autólogo, donde las células son del propio paciente. Afirmar que es mayor en el autólogo invierte la relación: la afirmación falsa es la opción 4.