Pregunta 90 · Examen MIR 2017

Qué es la acromegalia y por qué hay que vigilarla de por vida

La acromegalia es el síndrome que produce la secreción excesiva y mantenida de hormona de crecimiento (GH) en el adulto, cuando las epífisis ya están cerradas. En la inmensa mayoría de los casos la causa es un adenoma hipofisario somatotropo; la secreción ectópica de GHRH es excepcional. La GH actúa en gran parte a través del factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1), de síntesis hepática, que es el mediador de casi todos sus efectos sobre los tejidos y el mejor marcador de la actividad de la enfermedad.

La mayoría de los casos son esporádicos. Una minoría aparece en el contexto de síndromes hereditarios: la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (hiperparatiroidismo, tumores neuroendocrinos pancreáticos y adenomas hipofisarios), el adenoma hipofisario aislado familiar por mutaciones de AIP, el complejo de Carney o el síndrome de McCune-Albright.

El curso es insidioso y el diagnóstico suele llegar años después del inicio. Para entonces el exceso de GH e IGF-1 ya ha dañado varios órganos, y buena parte de esa comorbilidad persiste aunque la enfermedad se controle. Por eso el seguimiento no termina con la cirugía: incluye el control hormonal y el cribado dirigido de sus complicaciones.

Cómo se diagnostica y cómo se define el control

La primera prueba es la IGF-1 sérica, interpretada según los valores de referencia para la edad y el sexo. Si está elevada, el diagnóstico se confirma al comprobar que la GH no se suprime tras una sobrecarga oral de glucosa. Después, la resonancia magnética de la silla turca localiza el adenoma, que en la mayoría de los pacientes es un macroadenoma en el momento del diagnóstico.

Los objetivos del tratamiento son normalizar la IGF-1 para la edad y el sexo, reducir la GH, controlar el tumor y tratar las comorbilidades. Con la enfermedad bioquímicamente controlada, la mortalidad tiende a igualarse a la de la población general; sin control, el exceso de mortalidad es sobre todo cardiovascular.

Tratamiento de la enfermedad residual

La cirugía transesfenoidal es el tratamiento de elección. Cuando no cura, como en el paciente de la pregunta, se recurre al tratamiento médico:

Grupo	Fármacos	Aspectos clave
Análogos de somatostatina de primera generación	Octreótido, lanreótido	Primera línea médica; reducen la secreción de GH y pueden reducir el tumor. Favorecen la colelitiasis
Análogo de segunda generación	Pasireótido	Alternativa si los anteriores no controlan; empeora con frecuencia la glucemia
Antagonista del receptor de GH	Pegvisomant	Normaliza la IGF-1 en la mayoría; no actúa sobre el tumor, cuyo tamaño hay que vigilar, y obliga a controlar las transaminasas
Agonista dopaminérgico	Cabergolina	Útil en elevaciones leves de la IGF-1

La radioterapia queda para los casos que no se controlan con cirugía y fármacos; su efecto es lento y con el tiempo produce hipopituitarismo.

Comorbilidades que se buscan en el seguimiento

El exceso crónico de GH e IGF-1 afecta a casi todos los sistemas:

• Cardiovascular: hipertensión arterial y miocardiopatía con hipertrofia ventricular, que puede evolucionar a insuficiencia cardiaca y arritmias.
• Metabólico: resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa y diabetes mellitus.
• Respiratorio: apnea obstructiva del sueño por macroglosia e hipertrofia de partes blandas de la vía aérea.
• Osteoarticular y neurológico: artropatía, fracturas vertebrales y síndrome del túnel carpiano.
• Neoplásico: pólipos de colon y carcinoma colorrectal, y patología nodular del tiroides.

El colon en la acromegalia: por qué y cómo se vigila

La IGF-1 es un potente factor mitógeno y antiapoptótico para el epitelio del colon. La exposición prolongada a niveles altos aumenta la proliferación de las criptas y favorece la aparición de pólipos adenomatosos y de cáncer colorrectal. Además, el colon de estos pacientes suele ser más largo y con más asas redundantes, lo que dificulta la exploración endoscópica y obliga a hacerla completa y con buena preparación.

Por eso las guías de la Endocrine Society recomiendan una colonoscopia en el momento del diagnóstico. El intervalo de las siguientes depende de lo encontrado y del control de la enfermedad: se acorta si aparecen adenomas o si la IGF-1 sigue elevada, y se alarga si la exploración es normal y la enfermedad está controlada. El paciente con enfermedad residual y en tratamiento crónico es exactamente quien más se beneficia de esa vigilancia.

El tiroides también se vigila: el bocio multinodular es frecuente y se recomienda ecografía si se palpan nódulos. La patología asociada es la de origen folicular, no la de las células C.

La respuesta a la pregunta 90 del MIR 2017

En un paciente con acromegalia y enfermedad residual, la exposición mantenida a la IGF-1 sostiene el riesgo de pólipos adenomatosos y cáncer colorrectal, y la neoplasia cuyo despistaje periódico recomiendan las guías es la de colon, mediante colonoscopia. La respuesta correcta es la opción 4.