Pregunta 70 · Examen MIR 2017

Qué es el acceso laparoscópico

Toda laparoscopia abdominal empieza igual: crear un espacio de trabajo insuflando gas en la cavidad peritoneal y colocar los trócares por los que entran la óptica y el instrumental. Ese primer tiempo, el acceso, tiene complicaciones propias que no existen en la cirugía abierta, y se agrupan por su origen: la entrada en la cavidad con la aguja de Veress o el primer trócar, el neumoperitoneo de CO₂ y los orificios de la pared.

Separarlas de las complicaciones comunes a cualquier cirugía abdominal (íleo, infección, dehiscencia de anastomosis, tromboembolia) es lo que permite razonar sobre ellas: una complicación es del acceso si se explica por la aguja, el trócar o el gas.

Complicaciones de la entrada: aguja de Veress y primer trócar

La mayor parte de las lesiones graves del acceso se producen al entrar a ciegas en el abdomen, antes de tener visión. Hay dos técnicas: la cerrada, que insufla con la aguja de Veress y después introduce el primer trócar sin ver, y la abierta de Hasson, que diseca la pared bajo visión directa hasta abrir el peritoneo. La técnica abierta evita la punción a ciegas y se prefiere a menudo en pacientes con cirugías previas, por las adherencias.

• Lesiones vasculares mayores: aorta, arterias ilíacas y vena cava. Son raras, pero están entre las principales causas de muerte relacionadas con el acceso y obligan a convertir de inmediato.
• Hemorragia de órganos sólidos y del mesenterio: hígado, bazo o vasos mesentéricos lesionados por la aguja, los trócares o el instrumental.
• Hemorragia de la pared: sobre todo por lesión de los vasos epigástricos con los trócares laterales; la transiluminación y la visión laparoscópica de la pared ayudan a evitarla.
• Perforación de víscera hueca: intestino o vejiga. Si pasa inadvertida se manifiesta días después como peritonitis, y entonces su gravedad es mucho mayor.

Complicaciones del neumoperitoneo de CO₂

Se usa CO₂ porque es barato, no es inflamable y es muy soluble en sangre: se absorbe y elimina rápido, y una embolia es menos grave que con otros gases. Habitualmente se trabaja con presiones intraabdominales de 12 a 15 mmHg. El neumoperitoneo tiene efectos fisiológicos que, en exceso, se convierten en complicaciones:

• Hemodinámicos: la presión intraabdominal reduce el retorno venoso y aumenta las resistencias vasculares sistémicas; la distensión del peritoneo puede provocar una bradicardia vagal durante la insuflación.
• Respiratorios y metabólicos: el diafragma se eleva, cae la capacidad residual funcional y la absorción de CO₂ produce hipercapnia y acidosis respiratoria, que el anestesista compensa aumentando la ventilación.
• Por paso del gas a otros espacios: enfisema subcutáneo, neumotórax, neumopericardio y neumomediastino, cuando el CO₂ diseca los tejidos a través de los hiatos del diafragma, de defectos diafragmáticos o del retroperitoneo.
• Embolia gaseosa: rara y grave, típica del inicio de la insuflación con la aguja dentro de un vaso. Produce hipotensión brusca, desaturación, cambios bruscos del CO₂ espirado y un soplo «en rueda de molino». Se trata deteniendo la insuflación y evacuando el neumoperitoneo, colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo con Trendelenburg, ventilando con oxígeno al 100 % e intentando aspirar el gas por un catéter venoso central.

El dolor de hombro del postoperatorio es la consecuencia más común y benigna del neumoperitoneo: irritación diafragmática por el gas residual, referida por el nervio frénico.

Complicaciones de los orificios

La hernia del orificio del trócar aparece sobre todo en los de 10 mm o más, en especial en el ombligo, cuando la fascia no se cierra o se cierra mal, y en pacientes obesos o con infección de la herida. Puede presentarse de forma precoz como obstrucción intestinal, a veces por una hernia de Richter que pinza solo parte de la pared del asa. Por eso se recomienda cerrar la fascia de los orificios grandes. La infección del orificio, sobre todo en el que se extrae la pieza, y la implantación tumoral en cirugía oncológica completan el grupo.

Origen	Complicaciones propias del acceso
Aguja de Veress y primer trócar	Lesión de grandes vasos, hemorragia de órganos sólidos, perforación intestinal o vesical
Neumoperitoneo de CO₂	Hipercapnia, repercusión hemodinámica, enfisema subcutáneo, neumotórax, neumomediastino, embolia gaseosa
Orificios de los trócares	Hemorragia de la pared, hernia, infección, implante tumoral

El íleo, una complicación de toda cirugía abdominal

El íleo postoperatorio se debe a la manipulación intestinal, la respuesta inflamatoria y neurohormonal al estrés quirúrgico y los opioides. Aparece tras cualquier cirugía abdominal, sea cual sea la vía de abordaje, y una de las ventajas reconocidas de la laparoscopia es precisamente una recuperación más rápida del tránsito, con menos dolor y una estancia más corta.

La respuesta a la pregunta 70 del MIR 2017

La pregunta pide la complicación que no es propia del acceso laparoscópico. La hemorragia de órganos sólidos, la hernia del orificio y el neumomediastino se explican por la aguja, el trócar o el CO₂; el íleo paralítico es una respuesta general a la cirugía abdominal, abierta o laparoscópica, y no depende del neumoperitoneo ni de los trócares. La respuesta es la opción 2.