Pregunta 63 · Examen MIR 2017

La aldosterona en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida

Cuando cae el gasto cardiaco se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona. La aldosterona retiene sodio y agua, elimina potasio y magnesio y, sobre todo, actúa directamente sobre el miocardio y los vasos: favorece la fibrosis, la hipertrofia, la disfunción endotelial y el remodelado del ventrículo. Esa fibrosis también crea el sustrato de las arritmias ventriculares.

Los IECA y los ARA-II reducen la producción de aldosterona, pero no la suprimen de forma mantenida. Al cabo de un tiempo, sus niveles vuelven a subir por vías que no dependen de la angiotensina II, como el propio potasio o la ACTH. Es el llamado «escape de aldosterona», y es la razón fisiopatológica por la que bloquear su receptor aporta un beneficio añadido al del IECA.

Los antagonistas del receptor de mineralocorticoides

Los dos fármacos con indicación en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida son la espironolactona y la eplerenona. En pacientes sintomáticos tratados con IECA y betabloqueante, ambos reducen la mortalidad y los ingresos por insuficiencia cardiaca. Su efecto diurético a las dosis utilizadas es escaso: el beneficio no viene de eliminar líquido, sino de frenar el daño estructural.

	Espironolactona	Eplerenona
Selectividad	Bloquea también los receptores de andrógenos y progesterona	Selectiva del receptor mineralocorticoide
Dosis habitual en insuficiencia cardiaca	25 mg al día, con objetivo de 50 mg	25 mg al día, con objetivo de 50 mg
Efectos adversos propios	Ginecomastia y mastodinia, alteraciones menstruales, disminución de la libido	Mucho menos efecto antiandrogénico
Efectos comunes	Hiperpotasemia y empeoramiento de la función renal	Hiperpotasemia y empeoramiento de la función renal

La eplerenona es la alternativa cuando la espironolactona produce ginecomastia. Se metaboliza por el CYP3A4, de modo que interactúa con sus inhibidores potentes, como el ketoconazol o la claritromicina.

Cómo se inician y se vigilan

El riesgo principal es la hiperpotasemia, que aumenta con la edad avanzada, la enfermedad renal crónica, la diabetes y la combinación con IECA, ARA-II o sacubitrilo-valsartán. Por eso, antes de empezar se comprueba que el potasio no esté elevado y que la función renal no esté gravemente deteriorada, y se evitan los suplementos de potasio y los AINE. Tras el inicio y tras cada aumento de dosis se repiten el potasio y la creatinina en las primeras semanas, y después de forma periódica. Si el potasio sube de forma moderada se reduce la dosis; si la hiperpotasemia es importante o la función renal empeora de forma marcada, se suspende.

En un anciano como el de la pregunta, que ya toma un IECA, esta vigilancia es especialmente necesaria. El diurético tiazídico tiende a eliminar potasio, mientras que la combinación de IECA y antagonista de mineralocorticoides lo retiene: el balance hay que comprobarlo en analítica, no suponerlo.

Dónde encaja el antagonista de mineralocorticoides en el tratamiento

Durante años el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida fue secuencial. Se empezaba por un IECA y un betabloqueante y, si el paciente seguía sintomático con una FEVI del 35 % o menos, se añadía un antagonista de mineralocorticoides. Después venían la sustitución del IECA por sacubitrilo-valsartán, la ivabradina en ritmo sinusal con frecuencia alta y los dispositivos. Esa escalera es la que plantea la pregunta.

Las guías europeas actuales han cambiado el enfoque. Los antagonistas de mineralocorticoides forman parte, junto con el sacubitrilo-valsartán (o el IECA), el betabloqueante y los inhibidores de SGLT2, de los cuatro grupos de fármacos indicados en todo paciente con FEVI reducida, y se recomienda introducirlos pronto, sin esperar a que fracase el escalón anterior. La indicación se ha ampliado, no restringido: un paciente como el del caso sigue teniendo indicación clara de espironolactona, y hoy recibiría además un inhibidor de SGLT2.

La fibrilación auricular en este contexto

La fibrilación auricular es frecuente en la insuficiencia cardiaca y se agravan mutuamente. En la FEVI reducida, el control de la frecuencia se basa en el betabloqueante, con la digoxina como complemento. Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos se evitan por su efecto inotrópico negativo. La amiodarona se reserva para el control del ritmo o de la frecuencia en casos seleccionados y no mejora la supervivencia de la insuficiencia cardiaca. A un paciente de 76 años con insuficiencia cardiaca le corresponde, además, anticoagulación por su riesgo tromboembólico.

La respuesta a la pregunta 63 del MIR 2017

El paciente tiene una insuficiencia cardiaca con FEVI del 33 % y sigue sintomático en clase funcional II pese a un IECA y un betabloqueante. Es exactamente la situación en la que se indica bloquear el receptor de la aldosterona, que reduce la mortalidad y los ingresos. La clave oficial es la opción 1, añadir espironolactona, con control del potasio y de la función renal. La fibrilación auricular es el contexto del caso, no la diana del siguiente paso terapéutico.