Pregunta 59 · Examen MIR 2017

Qué se le pide a un injerto coronario

En la cirugía de revascularización coronaria se lleva sangre a la arteria coronaria distal a una estenosis a través de un conducto, arterial o venoso. El beneficio de la operación a largo plazo depende sobre todo de que ese conducto siga abierto años después, y los injertos se diferencian mucho en esto. La permeabilidad a largo plazo es, por tanto, el criterio que ordena la elección del injerto, por encima de la facilidad de obtención o de la longitud disponible.

La arteria mamaria interna: por qué dura

La arteria mamaria o torácica interna izquierda, anastomosada a la descendente anterior, es el injerto de referencia de la cirugía coronaria. Su permeabilidad supera el 90 % a los 10 años y se mantiene alta a más largo plazo, y su uso sobre la descendente anterior se asocia a mayor supervivencia y menos reinfartos y reintervenciones que el injerto de safena sobre ese mismo vaso.

Base biológica

• Resistencia a la aterosclerosis. Su endotelio produce más óxido nítrico y prostaciclina, con efecto vasodilatador, antiagregante y antiproliferativo.
• Lámina elástica interna continua, con muy pocas fenestraciones, que dificulta la migración de células musculares lisas hacia la íntima y, con ello, la hiperplasia intimal.
• Injerto pediculado. Se usa casi siempre in situ, sin separarla de su origen en la subclavia, con su inervación y sus vasa vasorum, de modo que conserva un flujo y una pared fisiológicos.
• Adaptación al flujo. Su calibre se ajusta a la demanda del territorio que irriga.

El uso de las dos mamarias, la segunda sobre otro territorio, es una estrategia de revascularización arterial más completa que se valora en pacientes seleccionados. Su principal inconveniente es el mayor riesgo de complicaciones de la herida esternal, sobre todo en diabéticos y obesos.

La vena safena: por qué falla

La vena safena interna es el conducto más utilizado por su disponibilidad, su longitud y su facilidad de manejo, y sigue siendo imprescindible en la mayoría de los pacientes con enfermedad de varios vasos. Su problema es la durabilidad: a los 10 años solo permanece abierta alrededor de la mitad de los injertos. Una pared venosa sometida a presión arterial falla por tres mecanismos, que se suceden en el tiempo:

Momento	Mecanismo principal
Precoz (primer mes)	Trombosis, por problemas técnicos de la anastomosis, daño endotelial durante la extracción o lecho distal pobre
Intermedio (hasta el primer año)	Hiperplasia intimal, como respuesta de la pared venosa a la presión arterial
Tardío (después del primer año)	Aterosclerosis del propio injerto, más difusa y friable que la de las arterias nativas

La antiagregación con ácido acetilsalicílico iniciada tras la cirugía y el tratamiento intensivo con estatinas mejoran la permeabilidad del injerto venoso, y forman parte del tratamiento de todos los pacientes revascularizados.

Otros conductos arteriales

Arteria radial

Es el segundo injerto arterial más empleado. Su permeabilidad a largo plazo es mejor que la de la safena, pero no alcanza la de la mamaria interna. Su pared es más muscular, lo que la hace propensa al espasmo, y se ocluye con más facilidad si el flujo coronario nativo compite con el del injerto: por eso se reserva para arterias con estenosis graves. Antes de extraerla hay que comprobar que la arteria cubital asegura la irrigación de la mano.

Arteria gastroepiploica derecha

Es un conducto arterial alternativo, de uso mucho menos frecuente, que exige abrir la cavidad abdominal y se emplea sobre todo hacia la coronaria derecha o sus ramas.

Qué recomiendan las guías

Las guías europeas de revascularización miocárdica recomiendan la arteria mamaria interna como injerto de elección sobre la descendente anterior, salvo contraindicación, y aconsejan un segundo injerto arterial en pacientes con una expectativa de vida razonable: la radial, preferible a la safena cuando la arteria que se revasculariza tiene una estenosis grave, o la segunda mamaria si el riesgo de complicaciones esternales no es alto. La safena completa la revascularización cuando no hay más conductos arteriales disponibles o adecuados.

La respuesta a la pregunta 59 del MIR 2017

La pregunta pide el injerto con permeabilidad superior al 90 % a los 10 años y, por ello, de uso preferente en la revascularización coronaria. Es la arteria torácica o mamaria interna, la opción 3.

Su resistencia a la aterosclerosis y a la hiperplasia intimal, unida a que se usa pediculada, explica una durabilidad que ningún otro conducto iguala, y por eso el injerto de mamaria interna izquierda a la descendente anterior es el pilar de la cirugía coronaria.