Pregunta 44 · Examen MIR 2017

Qué determina el flujo coronario

El corazón recibe en reposo alrededor del 4-5 % del gasto cardiaco a través de las arterias coronarias, que nacen de los senos de Valsalva en la raíz aórtica. El flujo que llega al miocardio depende de dos fuerzas opuestas: la presión de perfusión, que la marca la presión aórtica, y la resistencia de los vasos coronarios. Lo peculiar de la circulación coronaria es que buena parte de esa resistencia la genera el propio músculo: las arterias epicárdicas discurren por la superficie, pero sus ramas penetran en la pared y quedan comprimidas cada vez que el miocardio se contrae.

Por eso el flujo coronario no sigue la curva de presión aórtica, sino el balance entre la presión aórtica y la presión intramiocárdica en cada momento del ciclo.

El flujo coronario a lo largo del ciclo cardiaco

El ventrículo izquierdo genera presiones sistólicas muy altas, y la presión dentro de su pared, sobre todo en las capas internas, se acerca a la de la cavidad o la supera. El resultado es un flujo coronario izquierdo fásico, con un patrón opuesto al del resto de los órganos:

Fase del ciclo	Qué ocurre en la pared	Flujo coronario izquierdo
Contracción isovolumétrica	La presión intramiocárdica sube bruscamente y comprime los vasos intramurales	Mínimo; puede invertirse un instante en los vasos intramurales
Eyección	Persiste la compresión, aunque la presión aórtica es máxima	Bajo
Relajación isovolumétrica y comienzo de la diástole	Cesa la compresión con la presión aórtica aún elevada	Máximo
Resto de la diástole	Sin compresión; la presión aórtica desciende poco a poco	Alto, decreciente

La mayor parte del flujo del ventrículo izquierdo llega, por tanto, en diástole. El drenaje venoso sigue el patrón contrario: la contracción exprime la sangre de las venas intramiocárdicas, y el flujo por el seno coronario es mayor en sístole.

Ventrículo derecho y subendocardio

El ventrículo derecho trabaja a presiones mucho menores y su pared es más fina, de modo que la compresión sistólica de sus vasos es escasa. Su flujo coronario se mantiene durante todo el ciclo y la diferencia entre sístole y diástole es mucho menor que en el izquierdo.

Dentro de la pared del ventrículo izquierdo, el subendocardio soporta la mayor presión durante la sístole y casi solo se perfunde en diástole. A la vez, tiene un consumo de oxígeno elevado. Esta combinación lo convierte en la capa más vulnerable a la isquemia, y por eso la isquemia de demanda y la de la hipertrofia ventricular afectan primero al subendocardio.

Regulación del flujo y reserva coronaria

El miocardio extrae en reposo alrededor del 70 % del oxígeno de la sangre arterial, mucho más que otros tejidos. Como esa extracción apenas puede aumentar, cuando sube la demanda la única forma de aportar más oxígeno es aumentar el flujo. Lo consigue la regulación metabólica: la adenosina, el óxido nítrico y otros mediadores locales dilatan las arteriolas en proporción al consumo de oxígeno. Dentro de un amplio margen de presiones de perfusión, la autorregulación mantiene el flujo estable. El cociente entre el flujo con vasodilatación máxima y el flujo en reposo es la reserva coronaria.

Consecuencias clínicas de la perfusión diastólica

Como el ventrículo izquierdo se perfunde sobre todo en diástole, la perfusión coronaria depende de la presión diastólica aórtica y de la duración de la diástole:

• La taquicardia acorta la diástole más que la sístole: reduce el tiempo de perfusión al mismo tiempo que aumenta el consumo de oxígeno. Por eso los fármacos que bajan la frecuencia cardiaca, como los betabloqueantes, son antianginosos.
• La presión diastólica baja, como en la insuficiencia aórtica grave o la hipotensión, disminuye la presión de perfusión coronaria.
• La presión telediastólica ventricular elevada, como en la insuficiencia cardiaca o la hipertrofia, se opone al flujo subendocárdico incluso en diástole.
• La hipertrofia ventricular y la estenosis aórtica aumentan la presión intramiocárdica y la masa a perfundir, y pueden producir angina sin lesiones coronarias.

La respuesta a la pregunta 44 del MIR 2017

El flujo coronario del ventrículo izquierdo es máximo cuando coinciden la mínima resistencia de la pared y una presión de perfusión todavía alta. Eso ocurre al comienzo de la diástole: el miocardio se relaja, deja de comprimir los vasos intramurales y la presión aórtica aún no ha caído. La respuesta correcta es la opción 1. Los momentos en que la presión o el flujo aórtico son máximos pertenecen a la sístole, cuando la compresión miocárdica limita la perfusión.