Pregunta 208 · Examen MIR 2017

El gran quemado: profundidad y extensión

La gravedad de una quemadura depende de dos variables: la profundidad y la superficie corporal quemada (SCQ). Las de segundo grado superficial afectan a la epidermis y a la dermis papilar: forman ampollas, duelen mucho, conservan el relleno capilar y epitelizan en dos o tres semanas sin secuela. Las de segundo grado profundo alcanzan la dermis reticular: el lecho es más pálido, la sensibilidad está disminuida, tardan más de tres semanas en curar y suelen necesitar escisión e injerto. Las de tercer grado destruyen todo el espesor de la piel y son indoloras.

La extensión se estima con la regla de los nueve de Wallace en el adulto (cabeza 9 %, cada miembro superior 9 %, cada cara del tronco 18 %, cada miembro inferior 18 %, periné 1 %) o, en quemaduras dispersas, con la palma de la mano del paciente, que equivale a un 1 %. Las de primer grado no se suman. Con un 50 % de SCQ en segundo grado profundo, como en el caso de la pregunta, el paciente es un gran quemado y debe tratarse en una unidad de quemados.

Fisiopatología: qué hay que tratar en las primeras horas

Por encima de un 20-30 % de SCQ, la lesión deja de ser local. La liberación de mediadores inflamatorios aumenta la permeabilidad capilar en todo el organismo y el plasma pasa al intersticio: se produce un shock hipovolémico con hemoconcentración y edema generalizado, máximo en las primeras 24 horas. A la vez aparece un estado hipercatabólico intenso, una alteración de la inmunidad y un estado protrombótico favorecido por la inflamación, la hemoconcentración y la inmovilización. Cada una de estas alteraciones tiene su respuesta en el tratamiento inicial.

Medidas indicadas en la urgencia

Vía aérea y respiración

Lo primero es valorar la lesión por inhalación: quemaduras faciales, vibrisas chamuscadas, esputo carbonáceo, ronquera o estridor. Ante signos de compromiso, la intubación debe ser precoz, porque el edema progresivo de la vía aérea la hará cada vez más difícil. En los incendios en espacios cerrados hay que sospechar intoxicación por monóxido de carbono y por cianuro.

Reposición hídrica

La fórmula de Parkland estima los cristaloides de las primeras 24 horas: 4 mL × kg de peso × % de SCQ, con la mitad en las primeras 8 horas desde la quemadura y el resto en las 16 siguientes. El líquido de elección es el Ringer lactato. La fórmula es solo un punto de partida: el ritmo se ajusta según la diuresis, con un objetivo en el adulto en torno a 0,5 mL/kg/h. Tan perjudicial es quedarse corto como excederse, porque la sobrecarga de volumen agrava el edema y favorece el síndrome compartimental abdominal y de las extremidades.

Otras medidas

Medida	Motivo
Dieta absoluta inicial y sonda nasogástrica	Íleo paralítico frecuente, riesgo de vómitos y broncoaspiración, posible intubación o cirugía
Nutrición enteral precoz tras la estabilización	Compensa el hipercatabolismo y protege la mucosa intestinal
Tromboprofilaxis con heparina	Riesgo trombótico elevado
Profilaxis antitetánica	La quemadura es una herida con riesgo de tétanos
Analgesia con opioides intravenosos	Dolor intenso; la vía intramuscular no se absorbe de forma fiable
Escarotomía	Quemaduras circunferenciales profundas que comprometen la circulación de un miembro o la expansión del tórax
Protección de la úlcera de estrés	Riesgo de úlcera de Curling en el gran quemado

La infección en el quemado y por qué no se dan antibióticos profilácticos

Superada la fase de reanimación, la infección es la principal causa de muerte del gran quemado. La escara es tejido necrótico sin riego que se coloniza en pocos días, primero por grampositivos de la piel y después por gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa y por hongos.

Precisamente porque la escara no tiene riego, los antibióticos sistémicos apenas llegan a ella. Dados de forma profiláctica no reducen la infección de la quemadura ni la mortalidad, y sí seleccionan flora multirresistente y favorecen las infecciones fúngicas. La prevención se basa en otras medidas: el cuidado local con antimicrobianos tópicos (sulfadiazina argéntica, apósitos con plata), la escisión precoz de la escara con cobertura cutánea y las medidas de aislamiento.

Los antibióticos sistémicos se indican ante una infección documentada o una sospecha fundada de sepsis. Diagnosticarla no es sencillo: el gran quemado tiene de base fiebre, taquicardia y leucocitosis por la propia respuesta inflamatoria, de modo que los criterios de respuesta inflamatoria sistémica pierden valor y hay que apoyarse en signos de deterioro clínico y en cultivos, incluida la biopsia de la herida con estudio histológico cuando se sospecha una infección invasiva.

La respuesta a la pregunta 208 del MIR 2017

La pregunta pide la medida que no está indicada en la urgencia de un gran quemado. La reposición con Ringer lactato según Parkland, la tromboprofilaxis con heparina y la dieta absoluta transitoria de la fase de reanimación forman parte del tratamiento inicial. La profilaxis antibiótica intravenosa, en cambio, no se recomienda: no previene la infección de la escara y selecciona resistencias. La respuesta correcta es la opción 3.