Pregunta 184 · Examen MIR 2017

Qué es la esquizofrenia simple

La esquizofrenia simple es un subtipo de esquizofrenia recogido en la CIE-10 (código F20.6) que se define por lo que le falta: no hay ideas delirantes ni alucinaciones, ni ahora ni en el pasado. El cuadro se construye exclusivamente con síntomas negativos y deterioro, que aparecen de forma insidiosa y avanzan lentamente, sin que haya existido nunca un episodio psicótico franco que haga sospechar el diagnóstico.

Es un subtipo poco frecuente y de diagnóstico difícil, precisamente porque carece de los síntomas que suelen llevar al paciente a la consulta. Suele empezar en la adolescencia o en la juventud, y con frecuencia se interpreta durante años como pereza, una crisis personal o un problema de carácter.

Los síntomas negativos como núcleo del cuadro

Los síntomas negativos son la pérdida o la disminución de funciones psíquicas normales. En la esquizofrenia simple son el diagnóstico entero:

• Aplanamiento afectivo: escasa expresión emocional, mímica pobre, voz monótona.
• Abulia y apatía: falta de iniciativa y de impulso para empezar y mantener actividades.
• Alogia: pobreza del lenguaje, respuestas breves y vacías.
• Anhedonia y retraimiento social: pérdida de interés por las relaciones y las aficiones, aislamiento progresivo.

A esto se suma un cambio en la conducta global: la persona se vuelve ociosa, sin objetivos, ensimismada y con un comportamiento que los demás perciben como extravagante. El resultado es un descenso marcado del rendimiento escolar, laboral y social.

Criterios diagnósticos de la CIE-10

Los criterios de investigación de la CIE-10 exigen un desarrollo lento y progresivo, durante al menos un año, de tres elementos: un cambio significativo y persistente en la conducta personal (pérdida de impulso e intereses, inactividad, aislamiento), la aparición y profundización gradual de síntomas negativos, y un deterioro notable del rendimiento social, académico o laboral. Además, en ningún momento debe haber síntomas psicóticos de los que definen los otros subtipos, ni alucinaciones ni ideas delirantes bien estructuradas, y hay que descartar una demencia u otro trastorno orgánico cerebral.

El diagnóstico se apoya, por tanto, en la evolución: un corte transversal no basta, hace falta comprobar el deterioro a lo largo del tiempo.

Los subtipos clásicos de esquizofrenia

Subtipo (CIE-10)	Rasgo que lo define
Paranoide	Ideas delirantes, habitualmente persecutorias, y alucinaciones, sobre todo auditivas
Hebefrénica	Desorganización del pensamiento y la conducta, afecto inapropiado o pueril; inicio en la adolescencia
Catatónica	Alteraciones psicomotoras: estupor, negativismo, flexibilidad cérea, agitación
Residual	Síntomas negativos persistentes tras al menos un episodio psicótico previo
Simple	Síntomas negativos de inicio insidioso, sin ningún episodio psicótico previo

La comparación que más importa es la de la residual y la simple: ambas comparten un cuadro actual de síntomas negativos sin positivos, y lo que las separa es la historia. Si hubo psicosis manifiesta antes, es residual; si nunca la hubo, es simple.

Con qué se confunde la esquizofrenia simple

Al no haber síntomas psicóticos, el diagnóstico exige descartar otros cuadros que producen aislamiento y deterioro:

• Trastorno esquizotípico: excentricidad, ideas de referencia y pensamiento mágico, pero sin el deterioro progresivo y marcado de la esquizofrenia simple.
• Trastorno esquizoide de la personalidad: desapego social estable desde la juventud, sin declive respecto a un nivel previo.
• Depresión: la apatía y la anhedonia se acompañan de ánimo triste y de una alteración afectiva que domina el cuadro.
• Consumo crónico de tóxicos, en especial cannabis, que puede producir un cuadro de desmotivación.
• Patología orgánica: demencia frontotemporal, lesiones del lóbulo frontal y otras causas neurológicas, que obligan a una evaluación neurológica y de imagen cuando la clínica lo sugiere.

Qué ha cambiado en las clasificaciones actuales

El DSM-5 y la CIE-11 eliminaron todos los subtipos de esquizofrenia por su baja fiabilidad y escaso valor pronóstico. La CIE-11 los sustituye por especificadores de los síntomas presentes (positivos, negativos, depresivos, maniacos, psicomotores y cognitivos). Además, ambas clasificaciones exigen para diagnosticar esquizofrenia al menos un síntoma psicótico nuclear (ideas delirantes, alucinaciones o desorganización del pensamiento; en la CIE-11 cuentan también las vivencias de influencia, pasividad o control), de modo que un cuadro de síntomas negativos puros sin psicosis no cumple hoy los criterios de esquizofrenia. La CIE-10 sigue siendo, sin embargo, la nomenclatura en la que se formulan muchas preguntas MIR.

Tratamiento y pronóstico

Los síntomas negativos responden peor a los antipsicóticos que los positivos, y en la esquizofrenia simple no hay síntomas positivos sobre los que actuar. Pueden ensayarse antipsicóticos, pero el peso del tratamiento recae en la rehabilitación psicosocial, el apoyo familiar y la intervención sobre el funcionamiento cotidiano. El pronóstico es desfavorable: el inicio insidioso, la falta de desencadenantes y el predominio de síntomas negativos son factores clásicos de mala evolución en la esquizofrenia.

La respuesta a la pregunta 184 del MIR 2017

La pregunta describe un deterioro insidioso y progresivo con conducta extravagante, retraimiento social y caída del rendimiento, sin alucinaciones ni ideas delirantes y con síntomas negativos que no fueron precedidos de psicosis manifiesta. Es, casi palabra por palabra, la definición de la CIE-10 de la esquizofrenia simple: la respuesta correcta es la opción 3. El dato que la distingue de la esquizofrenia residual es la ausencia de cualquier episodio psicótico previo.