Pregunta 183 · Examen MIR 2017

Los trastornos de la conducta alimentaria y sus niveles de tratamiento

La anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa comparten el núcleo psicopatológico: una autoevaluación dominada por el peso y la figura. Lo que las separa a efectos de tratamiento es el estado nutricional. En la anorexia, la restricción lleva a un peso significativamente bajo y la desnutrición es el principal problema médico; en la bulimia, los atracones se compensan con vómitos, laxantes, diuréticos, ayuno o ejercicio, y el peso suele estar en rango normal o por encima.

El tratamiento se organiza en niveles de intensidad: consulta ambulatoria, hospital de día y hospitalización completa. La regla es usar el menos restrictivo que garantice la seguridad del paciente. Por eso la pregunta clave no es qué diagnóstico tiene, sino cuánto riesgo médico y psiquiátrico corre en este momento.

Por qué la anorexia nerviosa ingresa más

La desnutrición grave afecta a casi todos los órganos: bradicardia, hipotensión ortostática, hipotermia, alteraciones del ritmo, hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas, pérdida de masa ósea y amenorrea. Es uno de los trastornos psiquiátricos con mayor mortalidad, tanto por complicaciones médicas como por suicidio. A esto se suma la escasa conciencia de enfermedad, que hace que muchas pacientes no colaboren con la recuperación de peso fuera del hospital.

Las indicaciones habituales de ingreso en un trastorno alimentario son:

• Desnutrición grave o pérdida de peso rápida y mantenida pese al tratamiento ambulatorio.
• Inestabilidad médica: bradicardia marcada, hipotensión, hipotermia, arritmias o síncope.
• Alteraciones hidroelectrolíticas graves (hipopotasemia, hipofosfatemia, hiponatremia).
• Rechazo total de la ingesta o de los líquidos.
• Riesgo suicida o comorbilidad psiquiátrica grave.
• Fracaso del tratamiento ambulatorio o entorno que impide llevarlo a cabo.

La mayoría de estos supuestos son consecuencia directa del bajo peso, y por eso se concentran en la anorexia. En la bulimia el ingreso es la excepción y responde a complicaciones concretas: hipopotasemia y alcalosis metabólica por los vómitos, deshidratación, riesgo suicida, purgas incontrolables o fracaso del tratamiento ambulatorio.

El ingreso por anorexia: primero, el peso

Con una desnutrición extrema, como un IMC de 12, el objetivo inmediato del ingreso es la estabilidad médica y la recuperación nutricional. No es una cuestión de orden arbitrario: la inanición produce por sí misma rigidez cognitiva, pensamiento obsesivo, labilidad emocional, aislamiento y preocupación constante por la comida. Mientras persisten, la psicoterapia apenas consigue cambios de conducta, y gran parte de esos síntomas mejora al recuperar peso.

El síndrome de realimentación

La realimentación tiene su propio riesgo. Tras un ayuno prolongado, el aporte de hidratos de carbono estimula la secreción de insulina, que desplaza fósforo, potasio y magnesio al interior de la célula y aumenta el consumo de tiamina. El resultado puede ser hipofosfatemia grave, insuficiencia cardiaca, arritmias, edemas, alteraciones neurológicas y muerte. Por eso la realimentación es progresiva, con control analítico estrecho de fósforo, potasio y magnesio en los primeros días, suplementos cuando hacen falta y vigilancia del balance de líquidos y de la función cardiaca. Se prefiere la vía oral; la sonda nasogástrica se reserva para quien no alcanza el aporte necesario.

Psicoterapia y fármacos: anorexia frente a bulimia

	Anorexia nerviosa	Bulimia nerviosa
Ámbito habitual	Ambulatorio o intensivo; ingreso frecuente si hay desnutrición grave	Ambulatorio; ingreso solo por complicaciones
Prioridad inicial	Recuperar el peso y la estabilidad médica	Interrumpir el ciclo de atracón y purga
Psicoterapia de referencia	En adolescentes, tratamiento basado en la familia; en adultos, terapias específicas para el trastorno alimentario, como la cognitivo-conductual	Terapia cognitivo-conductual
Fármacos	Ninguno ha demostrado eficacia para el núcleo del trastorno	Fluoxetina, como complemento de la psicoterapia

En la bulimia nerviosa, la terapia cognitivo-conductual es el tratamiento psicológico de elección: regulariza el patrón de comidas, rompe el ciclo de restricción, atracón y purga, y trabaja las ideas distorsionadas sobre el peso y la figura. Se mantiene también cuando la paciente ingresa. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, sobre todo la fluoxetina a dosis más altas que las antidepresivas, reducen la frecuencia de atracones y vómitos y están indicados como complemento de la psicoterapia. El bupropión se evita, porque aumenta el riesgo de convulsiones en pacientes con purgas.

En la anorexia nerviosa ningún fármaco ha demostrado corregir el trastorno; los antidepresivos son poco eficaces mientras persiste la desnutrición, y los antipsicóticos de segunda generación se usan a veces para la ansiedad y el pensamiento obsesivo en torno a la comida, sin que sustituyan a la recuperación nutricional.

La respuesta a la pregunta 183 del MIR 2017

La pregunta pide la afirmación incorrecta. Es la opción 4: la hospitalización no es más frecuente en la bulimia nerviosa, sino en la anorexia nerviosa, porque la desnutrición grave y sus complicaciones son las que ponen en riesgo la vida. Las complicaciones de las purgas existen y pueden motivar un ingreso, pero la bulimia se trata sobre todo de forma ambulatoria, con terapia cognitivo-conductual.