Pregunta 109 · Examen MIR 2017

Los coccidios intestinales

Cryptosporidium, Cyclospora cayetanensis y Cystoisospora belli (antes Isospora belli) son protozoos del grupo de los coccidios, parásitos intracelulares del epitelio del intestino delgado. Comparten tres rasgos con interés clínico: producen una diarrea acuosa, no inflamatoria, que puede durar semanas; son más graves y prolongados en la inmunodepresión, especialmente en la infección por VIH avanzada; y sus ooquistes son ácido-alcohol resistentes, de modo que la tinción que los pone de manifiesto en las heces es la de Ziehl-Neelsen modificada o la de Kinyoun, en la que aparecen de color rojo sobre un fondo azul o verde.

Esa última característica explica por qué pasan fácilmente desapercibidos en el examen rutinario de parásitos y por qué hay que pedir expresamente la tinción ácido-alcohol resistente, o un panel molecular, cuando se sospechan.

Cómo se distinguen en el laboratorio

Con la tinción ácido-alcohol resistente, el tamaño y la forma del ooquiste son los datos que orientan la especie:

Coccidio	Ooquiste	Rasgos diferenciales	Tratamiento
Cryptosporidium	4-6 µm, redondo	Tinción uniforme; también detección de antígeno y PCR	Nitazoxanida; en el VIH, sobre todo restaurar la inmunidad con el tratamiento antirretroviral
Cyclospora cayetanensis	8-10 µm, redondo u ovalado	Tinción variable (unos rojos, otros pálidos); autofluorescencia con luz ultravioleta	Cotrimoxazol
Cystoisospora belli	20-30 µm, elipsoidal y alargado	También autofluorescente; puede asociar eosinofilia periférica	Cotrimoxazol

La tinción irregular de Cyclospora es característica: en una misma preparación hay ooquistes intensamente rojos, otros rosados y otros casi sin teñir, a veces con aspecto arrugado. Su autofluorescencia azul o verde con microscopía ultravioleta es un recurso diagnóstico útil. Como la eliminación de ooquistes puede ser intermitente, una sola muestra negativa no la descarta, y los paneles de PCR multiplex para patógenos gastrointestinales han aumentado su detección.

Ciclo biológico y epidemiología de Cyclospora

El ser humano es el único huésped conocido de Cyclospora cayetanensis. Lo que lo diferencia de Cryptosporidium es que los ooquistes se eliminan sin esporular y necesitan días o semanas en el medio ambiente para hacerse infectantes. Por eso la transmisión directa de persona a persona es improbable y la infección se adquiere con agua o alimentos contaminados, sobre todo frutas y verduras que se consumen crudas: frutos rojos, hierbas frescas como la albahaca o el cilantro, y hojas de lechuga.

Es endémica en países tropicales y subtropicales, con Centroamérica (Guatemala en particular), Perú, Haití y Nepal entre las zonas clásicas, y con una marcada estacionalidad. En los países sin transmisión local aparece de dos formas: como diarrea del viajero que regresa de zonas endémicas y como brotes ligados a productos frescos importados.

Clínica de la ciclosporiasis

Tras una incubación de alrededor de una semana, produce diarrea acuosa, a veces explosiva, sin sangre ni moco, con anorexia, náuseas, flatulencia, distensión, dolor abdominal cólico y un cansancio intenso; la fiebre, si aparece, es leve. Lo característico es la duración: sin tratamiento puede prolongarse semanas, con fases de mejoría y recaída, y causar una pérdida de peso notable. En los inmunocompetentes acaba resolviéndose sola, pero en los pacientes con VIH y cifras bajas de linfocitos CD4 la diarrea es más intensa y persistente y las recidivas son más frecuentes.

Tratamiento con cotrimoxazol y prevención

El tratamiento de elección es el cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol) durante 7-10 días, con buena respuesta clínica y desaparición de los ooquistes. En los pacientes con VIH puede necesitarse una pauta más larga y una profilaxis secundaria para evitar recaídas mientras persiste la inmunodepresión. En la alergia a sulfamidas no hay una alternativa igual de eficaz: el ciprofloxacino y la nitazoxanida se han usado con resultados inferiores. La prevención se basa en el lavado de alimentos, aunque no siempre basta para eliminar los ooquistes, y en evitar el agua no tratada en zonas endémicas.

La respuesta a la pregunta 109 del MIR 2017

Un paciente con VIH que vuelve de Guatemala con diarrea acuosa sin productos patológicos, y en cuyas heces la tinción de Kinyoun muestra estructuras rojas ovaladas de unas 9 µm, tiene un coccidio ácido-alcohol resistente cuyo tamaño encaja con Cyclospora: Cryptosporidium sería claramente más pequeño y Cystoisospora más grande y alargada. La respuesta correcta es la opción 1, Cyclospora spp.