Pregunta 95 · Examen MIR 2016

Qué es la tricoleucemia

La tricoleucemia, o leucemia de células peludas, es una neoplasia crónica de linfocitos B maduros. Debe su nombre a las finas proyecciones citoplasmáticas, como pelos, que se ven en las células tumorales en el frotis. Es poco frecuente, en torno al 2 % de las leucemias, y afecta sobre todo a varones de mediana edad, con un claro predominio masculino.

Su base molecular es la mutación BRAF V600E, presente en casi todos los casos de la forma clásica. Activa de forma constante la vía de las MAP cinasas y explica buena parte del fenotipo de la célula. Además de definir la enfermedad, abre la puerta a un tratamiento dirigido.

Por qué se presenta con pancitopenia y esplenomegalia

A diferencia de otros síndromes linfoproliferativos B, la tricoleucemia apenas circula ni forma adenopatías: sus células anidan en la médula ósea, la pulpa roja del bazo y los sinusoides hepáticos.

• En la médula ósea infiltran de forma difusa e inducen una fibrosis reticulínica. Por eso el aspirado suele ser «seco» y el diagnóstico exige biopsia, en la que las células, separadas por un citoplasma claro, dan la imagen de «huevo frito». La sustitución de la hematopoyesis produce las citopenias.
• En el bazo ocupan la pulpa roja y forman espacios llenos de sangre revestidos por las propias células tumorales, los llamados lagos sanguíneos. El resultado es una esplenomegalia que puede ser de gran tamaño y un hiperesplenismo que agrava las citopenias.

La monocitopenia es muy característica, y tiene valor diagnóstico porque es rara en otras neoplasias linfoides. El recuento de leucocitos suele ser normal o bajo, con pocas células peludas en sangre periférica.

Clínica: citopenias, bazo grande e infecciones

Muchos pacientes se diagnostican por una analítica con citopenias o por una esplenomegalia descubierta en la exploración. Cuando hay síntomas, derivan de las citopenias (astenia por anemia, hemorragias por trombocitopenia) o del bazo grande (molestia o saciedad precoz en el hipocondrio izquierdo). Las infecciones son la complicación más importante, por la neutropenia y la monocitopenia, e incluyen infecciones bacterianas y por gérmenes oportunistas, como las micobacterias atípicas. Las adenopatías periféricas son poco habituales y la hepatomegalia, moderada.

Diagnóstico: morfología, inmunofenotipo y biología molecular

La citometría de flujo es la prueba clave. Las células expresan los marcadores B pan (CD19, CD20 con intensidad alta, CD22) y un conjunto muy característico: CD11c, CD25, CD103 y CD123. Suelen ser negativas para CD5 y CD10. En la biopsia, la anexina A1 es un marcador inmunohistoquímico muy específico, y la tinción citoquímica de fosfatasa ácida resistente al tartrato (TRAP), clásica en el diagnóstico, es positiva.

	Tricoleucemia	Leucemia linfática crónica	Linfoma esplénico de la zona marginal
Sangre periférica	Pancitopenia, monocitopenia	Linfocitosis	Linfocitosis moderada con linfocitos vellosos
Adenopatías	Raras	Frecuentes	Raras
Inmunofenotipo	CD11c, CD25, CD103, CD123	CD5, CD23, CD20 débil	CD5 y CD103 habitualmente negativos
Marcador molecular	BRAF V600E	Sin mutación definitoria	Sin BRAF V600E

La antigua forma «variante» de tricoleucemia, con leucocitosis, sin CD25 ni anexina A1 y sin mutación de BRAF, se considera hoy una entidad distinta, de peor respuesta al tratamiento clásico.

Tratamiento y pronóstico

No todos los pacientes necesitan tratamiento al diagnóstico: se trata cuando hay citopenias significativas, infecciones de repetición o esplenomegalia sintomática. El tratamiento de primera línea son los análogos de las purinas, cladribina o pentostatina, que consiguen respuestas completas en la gran mayoría de los pacientes y remisiones de muchos años. La combinación con rituximab mejora la profundidad de la respuesta. En las recaídas se repite el análogo de purina o se usan inhibidores de BRAF, como el vemurafenib, solos o con rituximab. La esplenectomía y el interferón alfa, tratamientos históricos, han quedado relegados.

Con estos tratamientos el pronóstico es muy favorable, y la supervivencia se acerca a la de la población general de la misma edad.

La respuesta a la pregunta 95 del MIR 2016

La pregunta pide el rasgo clínico y biológico típico de la tricoleucemia. Al ser una neoplasia B que infiltra la médula ósea y la pulpa roja del bazo, su forma de presentación característica es la combinación de citopenias de las tres series, con monocitopenia, y bazo aumentado de tamaño: la respuesta correcta es la opción 4, pancitopenia y esplenomegalia.