Pregunta 63 · Examen MIR 2016

Cómo se reconoce la parada cardiorrespiratoria

La parada cardiorrespiratoria es el cese brusco de la actividad mecánica eficaz del corazón y de la respiración espontánea. Se identifica con tres datos: el paciente no responde a estímulos, no respira con normalidad y no tiene signos de circulación. El personal sanitario puede buscar el pulso central mientras observa la respiración, sin dedicar a ambas cosas más de diez segundos; si hay dudas, se actúa como si no hubiera pulso, porque el error de iniciar compresiones en alguien que no las necesita es mucho menos grave que el de retrasarlas.

Las respiraciones agónicas o en boqueadas, frecuentes en los primeros minutos, no son una respiración normal y no deben retrasar el diagnóstico. Algo parecido ocurre con una convulsión breve al inicio: puede ser la primera manifestación de la parada.

Por qué en el adulto se empieza por las compresiones

En el adulto, la mayoría de las paradas extrahospitalarias son de origen cardiaco, y una parte importante empieza como una fibrilación ventricular que, si no se trata, degenera en pocos minutos hacia la asistolia. En ese escenario, la sangre arterial conserva durante los primeros minutos un contenido de oxígeno suficiente: lo que falta es que circule. Las compresiones torácicas son lo único que genera presión de perfusión coronaria y cerebral, y esa presión cae en cuanto se interrumpen y tarda varias compresiones en recuperarse. De ahí la insistencia de las guías en empezar cuanto antes y minimizar las pausas.

La situación cambia cuando la causa es la hipoxia: ahogamiento, obstrucción de la vía aérea, la mayoría de las paradas pediátricas. Ahí el problema es la falta de oxígeno, y por eso la secuencia pediátrica y la de la parada por asfixia comienzan con ventilaciones de rescate.

Soporte vital básico del adulto: la secuencia

1. Comprobar la seguridad y la respuesta del paciente.
2. Abrir la vía aérea con la maniobra frente-mentón y valorar la respiración.
3. Pedir ayuda y un desfibrilador en cuanto se confirma la parada; en el hospital, activar el equipo de reanimación.
4. Iniciar compresiones torácicas y alternarlas con ventilaciones en una relación 30:2.
5. Colocar el desfibrilador en cuanto llegue y seguir sus indicaciones, reduciendo al mínimo las pausas antes y después de la descarga.

Compresiones de calidad

Parámetro	Recomendación en el adulto
Posición de las manos	Centro del tórax, mitad inferior del esternón
Frecuencia	100-120 por minuto
Profundidad	5-6 cm
Reexpansión	Completa entre compresiones, sin apoyarse en el tórax
Relación compresión-ventilación	30:2 sin vía aérea avanzada
Interrupciones	Las mínimas; relevar al reanimador cada 2 minutos

Cada ventilación dura alrededor de un segundo y basta con que eleve visiblemente el tórax; volúmenes excesivos aumentan la presión intratorácica, reducen el retorno venoso y favorecen la insuflación gástrica.

La desfibrilación precoz

En la fibrilación ventricular y en la taquicardia ventricular sin pulso, la desfibrilación es el tratamiento que restablece un ritmo eficaz, y su probabilidad de éxito disminuye con cada minuto de retraso. Las compresiones no sustituyen a la descarga: mantienen el miocardio perfundido para que la descarga funcione. Por eso las dos medidas se combinan, y la cadena de supervivencia pone juntas la RCP inmediata y la desfibrilación precoz.

El golpe precordial ha perdido casi todo su papel: su capacidad de revertir la arritmia es muy baja y su uso retrasa las compresiones. Solo se contempla en una fibrilación o taquicardia ventricular presenciada y monitorizada cuando no hay un desfibrilador disponible de inmediato.

Del soporte básico al avanzado

Con el equipo de reanimación se inicia el soporte vital avanzado: análisis del ritmo cada 2 minutos, acceso venoso o intraóseo, adrenalina y, en los ritmos desfibrilables refractarios, amiodarona. La vía aérea avanzada no es una prioridad inicial. La intubación orotraqueal solo debe hacerla personal experto, interrumpiendo las compresiones el menor tiempo posible; mientras tanto, la ventilación con bolsa y mascarilla o con un dispositivo supraglótico es suficiente. Una vez asegurada la vía aérea, las compresiones pasan a ser continuas y las ventilaciones se dan sin pausarlas.

En paralelo se buscan las causas reversibles, que se agrupan en las «4 H» (hipoxia, hipovolemia, hipo o hiperpotasemia y otras alteraciones metabólicas, hipo o hipertermia) y las «4 T» (trombosis coronaria o pulmonar, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, tóxicos). En un paciente que consultaba por dolor torácico, la trombosis coronaria encabeza la lista.

La respuesta a la pregunta 63 del MIR 2016

El paciente pierde la conciencia, no respira y no tiene pulso carotídeo: es una parada cardiorrespiratoria presenciada en un adulto, con un dolor torácico previo que apunta a un origen cardiaco. Pedida la ayuda que traerá el desfibrilador, lo siguiente es iniciar compresiones torácicas de calidad, la opción 1.

Es la medida que mantiene la perfusión coronaria y cerebral mientras llega la desfibrilación; el resto de maniobras del soporte avanzado se incorporan después sin interrumpirlas.