Pregunta 62 · Examen MIR 2016

Insuficiencia aórtica: qué es y por qué se produce

La insuficiencia aórtica es el cierre incompetente de la válvula aórtica, que deja refluir sangre de la aorta al ventrículo izquierdo durante la diástole. Puede deberse a una enfermedad de los velos o a una dilatación de la raíz aórtica que separa sus bordes de coaptación.

• Causas valvulares: válvula aórtica bicúspide, cardiopatía reumática, endocarditis infecciosa y degeneración de los velos.
• Causas de la raíz aórtica: dilatación asociada a la edad y a la hipertensión, síndrome de Marfan y otras aortopatías hereditarias, aortitis (sifilítica, espondilitis anquilosante) y disección de aorta.

Conviene separar la forma crónica de la aguda. La crónica se instaura en años y permite al ventrículo adaptarse; la aguda, típica de la endocarditis o de la disección aórtica, sorprende a un ventrículo de tamaño normal, se presenta con edema pulmonar o shock y casi no tiene signos periféricos.

Fisiopatología: sobrecarga de volumen y presión diferencial amplia

En la forma crónica, el volumen regurgitado se suma en cada diástole al que llega desde la aurícula. El ventrículo izquierdo responde con dilatación e hipertrofia excéntrica y expulsa en cada latido un volumen sistólico total muy aumentado. Esa eyección enérgica eleva la presión sistólica, y el reflujo hacia el ventrículo, junto con la vasodilatación periférica, hace caer la diastólica. El resultado es una presión diferencial amplia, que es la base de casi todos los signos de la exploración.

Durante años el paciente puede estar asintomático. Cuando la dilatación supera la capacidad de adaptación, cae la fracción de eyección y aparecen disnea de esfuerzo, palpitaciones (percepción del latido enérgico) y, en las formas graves, angina, porque la diastólica baja reduce la perfusión coronaria mientras aumenta la demanda de oxígeno del miocardio.

El soplo de la insuficiencia aórtica

Es un soplo diastólico precoz, que empieza inmediatamente después del segundo ruido, decreciente y de alta frecuencia, de timbre aspirativo. La alta frecuencia se debe a que el reflujo se produce con un gradiente de presión grande entre la aorta y el ventrículo. Se ausculta mejor con la membrana del fonendoscopio en el borde esternal izquierdo, con el paciente sentado, inclinado hacia delante y en espiración mantenida. Cuando predomina en el borde esternal derecho orienta a una dilatación de la raíz aórtica más que a una enfermedad de los velos.

En la insuficiencia crónica, la gravedad se relaciona mejor con la duración del soplo que con su intensidad: cuanto más grave, más se prolonga en la diástole. En la aguda grave el soplo es corto, porque la presión del ventrículo se iguala pronto con la aórtica. Pueden acompañarlo un soplo sistólico eyectivo por hiperaflujo, sin estenosis, y el soplo de Austin Flint, un retumbo mesodiastólico apical causado por el chorro regurgitante que dificulta la apertura del velo anterior mitral.

Soplo diastólico	Momento y timbre	Localización	Datos acompañantes
Insuficiencia aórtica	Protodiastólico, decreciente, alta frecuencia	Borde esternal izquierdo	Pulso céler, presión diferencial amplia
Insuficiencia pulmonar (Graham Steell)	Protodiastólico, alta frecuencia	Foco pulmonar	Hipertensión pulmonar, segundo ruido pulmonar reforzado
Estenosis mitral	Mesodiastólico, baja frecuencia (retumbo), con refuerzo presistólico en ritmo sinusal	Ápex, en decúbito lateral izquierdo	Chasquido de apertura, primer ruido reforzado
Austin Flint	Mesodiastólico, baja frecuencia	Ápex	Insuficiencia aórtica grave, sin chasquido

El ductus arterioso persistente, que también puede dar pulso saltón, produce en cambio un soplo continuo, sistólico y diastólico, en la región infraclavicular izquierda.

Signos periféricos de la insuficiencia aórtica crónica

Son la traducción clínica de la presión diferencial amplia y aparecen en las formas crónicas significativas:

• Pulso céler o en martillo de agua: ascenso rápido y colapso brusco; puede ser bisferiens.
• Signo de Corrigan: latido carotídeo visible y amplio, la «danza arterial» del cuello.
• Signo de Musset: oscilación de la cabeza con cada latido.
• Pulso capilar de Quincke: pulsación visible en el lecho ungueal al comprimirlo suavemente.
• Signos femorales: ruido en «disparo de pistola» de Traube y doble soplo de Duroziez al comprimir con el fonendoscopio.
• Signo de Hill: presión sistólica poplítea claramente mayor que la humeral.

El impulso apical está desplazado hacia abajo y a la izquierda, amplio e hiperdinámico, reflejo de la dilatación ventricular.

Ecocardiografía y momento de la cirugía

La ecocardiografía confirma el diagnóstico, cuantifica la gravedad, mide el tamaño y la función del ventrículo izquierdo y estudia la raíz y la aorta ascendente; la resonancia cardiaca ayuda cuando la ecografía no es concluyente. En la insuficiencia grave, la sustitución valvular está indicada si hay síntomas y, en el paciente asintomático, cuando aparece disfunción o dilatación ventricular importante, con umbrales de fracción de eyección y de diámetro telesistólico que fijan las guías. La dilatación de la aorta ascendente puede indicar cirugía por sí misma. El tratamiento médico vasodilatador se reserva para el control de la hipertensión o para los pacientes que no son candidatos a cirugía; la insuficiencia aguda grave requiere cirugía urgente.

La respuesta a la pregunta 62 del MIR 2016

El paciente reúne los dos datos que orientan a una insuficiencia aórtica crónica: un latido cervical prominente, el signo de Corrigan, expresión de la presión diferencial amplia, y un soplo diastólico de alta frecuencia, el que genera el reflujo aórtico con un gradiente de presión alto. La respuesta correcta es la opción 4, insuficiencia aórtica.