Pregunta 60 · Examen MIR 2016

Qué es la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada

Es la insuficiencia cardiaca en la que el ventrículo izquierdo vacía con normalidad pero se llena mal. Las guías europeas la definen por la presencia de síntomas y signos de insuficiencia cardiaca con una FEVI del 50 % o más, junto con datos objetivos de alteración estructural o funcional compatibles con presiones de llenado elevadas: hipertrofia ventricular, dilatación de la aurícula izquierda, signos ecocardiográficos de disfunción diastólica o péptidos natriuréticos elevados.

Supone alrededor de la mitad de los casos de insuficiencia cardiaca y es más frecuente en personas mayores, mujeres e hipertensos, con una carga alta de comorbilidad: obesidad, diabetes, fibrilación auricular, enfermedad renal crónica y cardiopatía isquémica. La hipertensión mantenida durante años, como en el paciente de la pregunta, es su sustrato más habitual.

Fisiopatología: un ventrículo rígido que depende de la precarga

El ventrículo hipertrofiado y fibrótico se relaja con lentitud y se distiende poco. Su curva presión-volumen diastólica es empinada: un pequeño aumento de volumen eleva mucho la presión de llenado, que se transmite a la aurícula y a las venas pulmonares y produce congestión y disnea. La misma rigidez actúa en sentido contrario: una pequeña caída del volumen de llenado reduce de forma desproporcionada el volumen sistólico.

De ahí se derivan las tres consecuencias que ordenan el tratamiento:

• El paciente se congestiona con facilidad, y los diuréticos alivian los síntomas.
• El margen entre congestión y bajo gasto es estrecho: si se retira demasiado volumen, cae el gasto y aparecen hipotensión, fatiga y deterioro de la función renal. Por eso diuréticos y vasodilatadores venosos se introducen con prudencia.
• El llenado depende de una diástole suficientemente larga y de la contracción auricular. La taquicardia, que acorta la diástole, y la fibrilación auricular, que suprime la contribución auricular, descompensan a estos pacientes con facilidad.

Tratamiento: la causa, la congestión y las comorbilidades

Tratar el proceso subyacente

El primer paso es actuar sobre lo que produce o descompensa la enfermedad: control estricto de la presión arterial, control de la frecuencia o del ritmo en la fibrilación auricular, tratamiento de la isquemia miocárdica, de la diabetes y de la obesidad, y ejercicio físico supervisado. Es la base del tratamiento y lo primero que se revisa ante cada descompensación.

Diuréticos y nitratos: empezar bajo y ajustar

Los diuréticos de asa son el tratamiento de la congestión, pero se inician a dosis bajas y se ajustan según la respuesta clínica, el peso, la presión arterial y la función renal, buscando la dosis mínima que mantenga al paciente sin congestión. Los nitratos, que reducen la precarga por venodilatación, siguen la misma lógica: si se usan, se empieza con dosis bajas. No han demostrado mejorar la capacidad de esfuerzo en esta población, por lo que su papel es limitado.

Fármacos que modifican el pronóstico

Durante años, ningún fármaco había mostrado un beneficio pronóstico convincente en la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada, a diferencia de la forma con FEVI reducida. Eso cambió con los inhibidores de SGLT2, que reducen el objetivo combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca, sobre todo a expensas de los ingresos, y hoy se recomiendan en estos pacientes con independencia de que tengan diabetes.

Fármaco	Papel en la FEVI preservada
Diuréticos de asa	Alivian la congestión; dosis bajas al inicio y ajuste progresivo
Inhibidores de SGLT2	Reducen las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y el objetivo combinado con la muerte cardiovascular
IECA, ARA-II, sacubitrilo-valsartán	Útiles para controlar la presión arterial; no han demostrado reducir la mortalidad
Antagonistas de mineralocorticoides	Sin reducción demostrada de la mortalidad; la finerenona, no esteroidea, ha reducido los episodios de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca
Betabloqueantes y antagonistas del calcio no dihidropiridínicos	Control de la frecuencia en la fibrilación auricular; sin beneficio pronóstico propio demostrado
Nitratos	Sin beneficio sobre la capacidad de esfuerzo; riesgo de hipotensión

Los IECA y los ARA-II, al frenar el sistema renina-angiotensina, controlan la hipertensión y ayudan a controlar los síntomas, pero sus ensayos en esta población no mostraron una reducción de la mortalidad.

La respuesta a la pregunta 60 del MIR 2016

En un hipertenso con insuficiencia cardiaca y FEVI preservada, el ventrículo rígido depende de la precarga, de modo que una diuresis brusca reduce el llenado y el gasto. Por eso los diuréticos se inician a dosis bajas, y la afirmación incorrecta es la opción 2.

Desde que se planteó la pregunta, el cambio relevante es la incorporación de los inhibidores de SGLT2, el primer grupo farmacológico que las guías recomiendan en esta forma de insuficiencia cardiaca por reducir los ingresos. La prudencia con los diuréticos sigue plenamente vigente.