Pregunta 53 · Examen MIR 2016

Qué es la cistitis hemorrágica del paciente hematológico

La cistitis hemorrágica es una inflamación difusa de la mucosa vesical que se manifiesta con hematuria y síntomas miccionales: disuria, polaquiuria, urgencia y dolor suprapúbico. En hematología aparece sobre todo en los receptores de un trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, y con menos frecuencia en pacientes que reciben quimioterapia intensiva o radioterapia pélvica. No es un problema menor: las formas graves producen coágulos, retención urinaria, obstrucción ureteral e insuficiencia renal, prolongan el ingreso y aumentan la morbilidad del trasplante.

Su causa depende sobre todo del momento en que aparece respecto al acondicionamiento, y esa cronología es la primera pista diagnóstica.

Cistitis precoz y tardía: dos mecanismos distintos

	Precoz	Tardía
Momento	Durante el acondicionamiento o en los primeros días tras él	Semanas después de la infusión de progenitores
Mecanismo	Tóxico directo sobre el urotelio	Replicación viral en el urotelio con inmunosupresión intensa
Causas principales	Acroleína (metabolito de la ciclofosfamida y la ifosfamida), busulfán, radioterapia	Poliomavirus BK; después, adenovirus; con menos frecuencia, citomegalovirus
Prevención	Mesna, hiperhidratación y diuresis forzada	No hay una profilaxis de eficacia demostrada

La mesna se une a la acroleína en la orina y la neutraliza, por eso ha hecho mucho menos frecuente la forma precoz. No tiene ningún efecto sobre la cistitis viral, que hoy es la forma predominante tras el trasplante alogénico.

El poliomavirus BK: latencia y reactivación

El BK es un virus ADN pequeño, sin envoltura, de la familia Polyomaviridae, como el virus JC. La primoinfección ocurre en la infancia, es asintomática o da un cuadro respiratorio banal, y la mayoría de los adultos son seropositivos. Tras ella, el virus queda latente en el epitelio de los túbulos renales y del urotelio.

Cuando la inmunidad celular cae, el virus se reactiva. La viruria asintomática es frecuente en cualquier inmunodeprimido, pero la enfermedad depende del contexto:

• En el trasplante de progenitores hematopoyéticos, la manifestación típica es la cistitis hemorrágica. Se piensa que hace falta, además de la replicación viral, un daño previo del urotelio por el acondicionamiento y, en la fase de reconstitución inmune, una respuesta inflamatoria contra las células infectadas.
• En el trasplante renal, la manifestación típica es la nefropatía por poliomavirus, que amenaza la supervivencia del injerto.

Los factores de riesgo de cistitis por BK son los que intensifican la inmunosupresión o el daño urotelial: trasplante alogénico frente a autólogo, donante no emparentado, haploidéntico o de sangre de cordón, acondicionamiento mieloablativo, y la enfermedad injerto contra receptor y su tratamiento.

Otros virus implicados

El adenovirus es la segunda causa viral clásica. En el trasplante puede limitarse a la vejiga o formar parte de una infección diseminada con nefritis, hepatitis o neumonía, de mucho peor pronóstico, y por eso debe buscarse en orina y en sangre ante una cistitis tardía. Fuera del trasplante, el adenovirus es también la causa principal de la cistitis hemorrágica aguda del niño sano, autolimitada. El citomegalovirus produce cistitis de forma ocasional.

Diagnóstico de la cistitis por BK y grados de gravedad

El diagnóstico de cistitis por BK combina tres elementos: clínica de cistitis con hematuria, detección del virus en orina por PCR y exclusión de otras causas de sangrado. Como la viruria es frecuente sin síntomas, la PCR en orina por sí sola no basta. La viremia por BK en plasma se asocia con formas más graves y ayuda en el seguimiento. Hay que descartar una infección bacteriana con urocultivo, una coagulopatía y la plaquetopenia, que agrava el sangrado de cualquier causa.

La gravedad se gradúa por la hematuria: microscópica (grado I), macroscópica (grado II), con coágulos (grado III) y con coágulos que obstruyen la salida de orina y obligan a intervenir (grado IV). La ecografía valora coágulos intravesicales y la repercusión sobre la vía urinaria alta. La cistoscopia queda para la evacuación de coágulos y el control de la hemorragia.

Tratamiento: soporte y medidas de rescate

No hay un antiviral específico frente al BK con eficacia demostrada, de modo que el tratamiento es sobre todo de soporte:

• Hiperhidratación y diuresis forzada, analgesia y antiespasmódicos.
• Transfusión de plaquetas para mantener cifras que limiten el sangrado.
• Sondaje vesical de tres vías con lavado continuo cuando hay coágulos; evacuación cistoscópica si obstruyen.
• Reducción de la inmunosupresión cuando la situación del injerto lo permite.

En las formas graves que no responden se usa cidofovir, intravenoso o intravesical, con respaldo limitado y riesgo de nefrotoxicidad. El oxígeno hiperbárico y la instilación de agentes intravesicales son opciones de rescate, y la derivación urinaria o la cistectomía, el último recurso.

La respuesta a la pregunta 53 del MIR 2016

La pregunta pide el virus implicado con más frecuencia en la cistitis hemorrágica de los pacientes hematológicos. Es el poliomavirus BK, que vive latente en el urotelio y se reactiva con la inmunosupresión del trasplante alogénico, por delante del adenovirus: la respuesta correcta es la opción 1.