Pregunta 216 · Examen MIR 2016

Qué es el traumatismo craneal por maltrato

El traumatismo craneal por maltrato, conocido clásicamente como síndrome del niño zarandeado, es la lesión del cráneo y del encéfalo producida de forma intencionada en un lactante o niño pequeño, por sacudidas violentas, por impacto o por ambos mecanismos. Es la principal causa de muerte por maltrato físico en los primeros años y deja secuelas neurológicas en una proporción alta de los supervivientes. Afecta sobre todo a menores de un año, aunque se ve también en niños de dos o tres años.

Mecanismo: por qué sangran la retina y el cerebro

El lactante tiene una cabeza grande en proporción al cuerpo, una musculatura cervical débil y un cerebro poco mielinizado. Al zarandearlo, la cabeza sufre fuerzas repetidas de aceleración y desaceleración con un fuerte componente rotacional. Esas fuerzas desgarran las venas puente que cruzan el espacio subdural, lo que produce hematomas subdurales, a menudo bilaterales o interhemisféricos, y causan lesión axonal difusa y edema cerebral, con frecuencia agravados por apnea e hipoxia.

En el ojo, el vítreo del niño pequeño está firmemente adherido a la retina. Las sacudidas lo traccionan una y otra vez y rompen los vasos retinianos. Por eso las hemorragias suelen ser bilaterales, aunque no siempre, y no guardan relación con un golpe directo sobre un ojo.

Cómo se presenta

Clínica neurológica

Los síntomas son a menudo inespecíficos y explican que se pase por alto en la primera consulta: irritabilidad, vómitos sin fiebre, rechazo de las tomas, somnolencia o hipotonía. En los casos graves aparecen convulsiones, apneas, fontanela abombada, coma o parada cardiorrespiratoria. Puede no haber ninguna lesión externa, o solo un hematoma pequeño que no explica el cuadro.

Las hemorragias retinianas

El fondo de ojo, con pupila dilatada y hecho por un oftalmólogo, es una exploración central. Orientan con fuerza hacia el maltrato las hemorragias numerosas, en varias capas de la retina (prerretinianas, intrarretinianas y subretinianas) y extendidas hasta la periferia, y sobre todo la retinosquisis macular traumática. Las hemorragias escasas y limitadas al polo posterior son menos específicas.

Señales de alarma en la historia

• Mecanismo relatado que no explica la gravedad de las lesiones, o incompatible con el desarrollo del niño.
• Versión que cambia entre cuidadores o con el tiempo.
• Retraso injustificado en la consulta.
• Lesiones de distinta antigüedad o fracturas no explicadas.

Con qué se hace el diagnóstico diferencial

Cuadro	Datos que lo distinguen
Parto	Frecuentes en recién nacidos sanos; se reabsorben en las primeras semanas de vida
Traumatismo accidental grave	Mecanismo de alta energía y bien documentado, como un accidente de tráfico; las caídas domésticas cortas rara vez producen hemorragias extensas
Coagulopatías y leucemias	Alteraciones del hemograma o de la coagulación, otros sangrados
Retinopatía de Purtscher	Exudados algodonosos y manchas de Purtscher tras compresión torácica grave, fracturas de huesos largos o pancreatitis
Traumatismo ocular cerrado (conmoción retiniana o edema de Berlin)	Blanqueamiento retiniano transitorio limitado al ojo golpeado, sin clínica neurológica
Otras causas de hemorragias retinianas	Hipertensión arterial grave, meningitis, algunas enfermedades metabólicas

Qué hacer ante la sospecha

Lo primero es estabilizar al niño. Después, ingreso hospitalario, que también protege al menor mientras se estudia el caso. La neuroimagen empieza por la TC craneal urgente y se completa con resonancia magnética, más sensible para hematomas de distinta antigüedad y lesión parenquimatosa. En los menores de dos años se pide una serie ósea completa para buscar fracturas ocultas, típicamente costales posteriores y metafisarias. Se descartan coagulopatías con hemograma y estudio de coagulación, y se documentan todas las lesiones.

La sospecha fundada obliga a actuar. En España, el profesional sanitario tiene el deber de comunicar la sospecha de violencia sobre un menor: se emite el parte de lesiones al juzgado y se notifica a los servicios de protección de menores, sin necesidad de certeza diagnóstica.

La respuesta a la pregunta 216 del MIR 2016

El niño de la pregunta tiene dos años, una historia de golpe leve en un ojo, hemorragias intrarretinianas en los dos ojos y somnolencia con hipotonía. La afectación del ojo no golpeado y la clínica neurológica no cuadran con el mecanismo relatado: es el patrón del traumatismo craneal por maltrato. Por eso la clave oficial es la opción 1, que lo califica como una historia altamente sugestiva de maltrato infantil.