Pregunta 103 · Examen MIR 2016

Qué es la leptospirosis y cómo se adquiere

La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial causada por espiroquetas del género Leptospira, con Leptospira interrogans como especie patógena clásica. Es especialmente frecuente en las regiones tropicales y subtropicales, como el sudeste asiático, donde se producen brotes tras las lluvias y las inundaciones.

El reservorio son mamíferos que albergan la bacteria en los túbulos renales y la eliminan por la orina durante largos periodos: sobre todo los roedores, y también perros, ganado bovino y porcino. Las leptospiras sobreviven semanas en el agua dulce y el barro húmedos, y penetran a través de la piel erosionada o de las mucosas, incluida la conjuntiva. La transmisión entre personas es excepcional.

Las exposiciones típicas son ocupacionales (agricultores de arrozales, trabajadores de alcantarillado, veterinarios, ganaderos) y recreativas: los deportes en agua dulce, como el piragüismo, el rafting, el triatlón o las regatas, han producido brotes bien documentados entre deportistas y viajeros.

Fisiopatología: una lesión difusa del endotelio capilar

Tras entrar, las leptospiras se diseminan por la sangre y alcanzan todos los órganos. El daño fundamental es una lesión del endotelio de los capilares, que explica a la vez la sufusión conjuntival, las hemorragias, la afectación renal y la pulmonar. En el riñón produce una nefritis tubulointersticial; en el hígado, una alteración funcional del hepatocito con colestasis, sin necrosis importante. Por eso la ictericia puede ser intensa con una elevación solo moderada de las transaminasas.

Clásicamente se describe un curso bifásico, aunque en la clínica las dos fases a menudo no se distinguen: una fase de leptospiremia de alrededor de una semana, con la bacteria en sangre y en el líquido cefalorraquídeo, y una fase inmune posterior, con aparición de anticuerpos y eliminación de leptospiras por la orina.

Clínica: de la forma anictérica a la enfermedad de Weil

La incubación suele ser de una a dos semanas, con un rango aproximado de 2 a 30 días. La mayoría de las infecciones son asintomáticas o leves.

Forma anictérica

Es la presentación más frecuente. Comienza de forma brusca con fiebre alta, escalofríos, cefalea intensa y mialgias marcadas, típicamente en las pantorrillas y la región lumbar, con dolor a la palpación muscular. Son frecuentes las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal. El signo más orientativo es la sufusión conjuntival: una hiperemia de la conjuntiva bulbar sin secreción purulenta. En la fase inmune pueden aparecer una meningitis aséptica y, más tarde, uveítis.

Enfermedad de Weil

Una minoría desarrolla la forma grave, definida por ictericia, insuficiencia renal aguda y hemorragias. El fracaso renal es a menudo no oligúrico y se acompaña de hipopotasemia. Puede haber trombocitopenia, miocarditis y una hemorragia pulmonar grave, que es hoy una de las principales causas de muerte. La mortalidad de las formas graves es claramente superior a la de la forma anictérica, que casi siempre se cura.

Diagnóstico: sospecha epidemiológica y confirmación según el momento

La sospecha es clínica y epidemiológica: hay que preguntar siempre por el contacto con agua dulce, barro o animales en las semanas previas. La analítica suele mostrar un recuento de leucocitos normal o elevado con neutrofilia, trombocitopenia, elevación de la creatina cinasa por la miositis, hiperbilirrubinemia de predominio directo y alteraciones del sedimento urinario.

La confirmación depende del momento: la PCR en sangre es útil en la primera semana, y después en orina; la serología se positiviza a partir de la primera semana. La prueba de referencia es la aglutinación microscópica (MAT), que exige demostrar seroconversión o un título alto. El cultivo es lento y poco práctico.

En el viajero que vuelve del trópico con fiebre, la leptospirosis se distingue de otras infecciones adquiridas en el viaje por el mecanismo de exposición, el tiempo de incubación y los datos clínicos acompañantes:

	Leptospirosis	Esquistosomiasis aguda	Malaria por P. falciparum
Transmisión	Agua o barro con orina de animales	Agua dulce con cercarias	Picadura de mosquito Anopheles
Incubación habitual	1-2 semanas	2-8 semanas	Desde una semana
Datos orientativos	Mialgias, sufusión conjuntival, ictericia, fracaso renal	Fiebre, urticaria, tos, eosinofilia	Fiebre, anemia, trombocitopenia, ictericia en formas graves
Confirmación	PCR, serología (MAT)	Serología, huevos en heces u orina más tarde	Gota gruesa, frotis, test rápido

Tratamiento y prevención

El tratamiento antibiótico debe empezar ante la sospecha, sin esperar a la confirmación. En las formas leves se usa doxiciclina por vía oral, con amoxicilina o azitromicina como alternativas. En las graves, penicilina G intravenosa o ceftriaxona. Al iniciarlo puede aparecer una reacción de Jarisch-Herxheimer. La enfermedad de Weil requiere además soporte: hemodiálisis si el fracaso renal lo exige y ventilación en la hemorragia pulmonar.

La prevención se basa en evitar el contacto con agua potencialmente contaminada, proteger la piel con heridas y controlar los roedores. En exposiciones de alto riesgo y corta duración se ha usado la doxiciclina como profilaxis.

La respuesta a la pregunta 103 del MIR 2016

El paciente participó en una regata en agua dulce en el sudeste asiático y, dentro del periodo de incubación esperable, presenta fiebre, cefalea, mialgias, síntomas digestivos, ictericia e inyección conjuntival. La exposición, el tiempo transcurrido y la combinación de sufusión conjuntival con ictericia describen una leptospirosis que evoluciona hacia la forma ictérica: la respuesta correcta es la opción 3.