Pregunta 100 · Examen MIR 2016

Qué es Nocardia y por qué afecta al inmunodeprimido

Nocardia es un género de actinomicetos aerobios que vive en el suelo, el polvo y la materia vegetal en descomposición. Al microscopio son bacilos grampositivos, finos, filamentosos y ramificados, a menudo con aspecto arrosariado, y son parcialmente ácido-alcohol resistentes: se tiñen con la técnica de Ziehl-Neelsen modificada (Kinyoun), con un decolorante más débil. Entre las especies que causan enfermedad con más frecuencia están las del complejo N. nova, N. farcinica y N. cyriacigeorgica; N. brasiliensis se asocia sobre todo a la infección cutánea primaria.

La puerta de entrada habitual es la inhalación, y con menos frecuencia la inoculación directa en la piel tras un traumatismo. La defensa frente a Nocardia depende de la inmunidad celular, de modo que la enfermedad invasora se concentra en quien la tiene deprimida: tratamiento prolongado con corticoides, trasplante de órgano sólido o de progenitores hematopoyéticos, neoplasias, infección por VIH avanzada y otros inmunosupresores. La enfermedad pulmonar crónica, en especial la EPOC tratada con corticoides, es otro factor de riesgo reconocido. Una parte de los casos aparece en personas sin inmunodepresión aparente.

Formas clínicas de la nocardiosis

Nocardiosis pulmonar

Es la forma más frecuente. Tiene un curso subagudo o crónico, de semanas, con fiebre, tos productiva, a veces hemoptisis, y síndrome constitucional con astenia, anorexia y pérdida de peso. En la imagen aparecen nódulos, masas, consolidaciones o infiltrados que tienden a cavitarse, y puede extenderse a la pleura con derrame o empiema. Por ese curso lento, con lesiones cavitadas y afectación del estado general, se confunde con la tuberculosis, los hongos o una neoplasia de pulmón.

Nocardiosis diseminada

Desde el pulmón se disemina por vía hematógena. El sistema nervioso central es la localización extrapulmonar más característica: produce abscesos cerebrales, únicos o múltiples, con tendencia a evolucionar de forma insidiosa y a recidivar. Se manifiestan con cefalea, crisis o déficits focales, como la parálisis facial central del paciente de la pregunta. La piel y el tejido subcutáneo son la otra diana típica, con abscesos y nódulos que pueden fistulizar; también pueden afectarse el riñón, el hueso, las articulaciones o el ojo.

Nocardiosis cutánea primaria

Tras la inoculación directa, en general en personas sanas, aparece una infección local (celulitis, absceso) o una forma linfocutánea con nódulos que siguen el trayecto de los linfáticos, parecida a la esporotricosis. El micetoma actinomicótico, del que Nocardia es una de las causas principales, es la forma crónica y deformante.

Diagnóstico microbiológico y búsqueda de abscesos cerebrales

La clave es tomar muestras de la lesión accesible: esputo, lavado broncoalveolar, pus de un absceso cutáneo o biopsia. La tinción de Gram muestra los filamentos ramificados y la tinción ácido-alcohol modificada orienta hacia Nocardia. El cultivo crece despacio, a veces tarda días o semanas, y conviene avisar al laboratorio de la sospecha para que prolongue la incubación. La identificación de la especie se hace con espectrometría de masas o técnicas moleculares, y el antibiograma es recomendable porque la sensibilidad varía entre especies.

Ante cualquier nocardiosis pulmonar o diseminada, sobre todo en un inmunodeprimido, se recomienda una prueba de imagen cerebral, preferiblemente RM, aunque no haya síntomas neurológicos: los abscesos cerebrales pueden ser silentes y cambian la duración y el tipo de tratamiento.

	Nocardia	Actinomyces
Respiración	Aerobio	Anaerobio o microaerófilo
Ácido-alcohol resistencia	Parcial (tinción modificada)	No
Origen	Exógeno: suelo	Endógeno: flora de boca, intestino y aparato genital
Huésped típico	Inmunidad celular deprimida	Inmunocompetente, tras lesión de mucosas
Diseminación	Hematógena, con afinidad por cerebro y piel	Por contigüidad, atravesando planos tisulares
Tratamiento de elección	Cotrimoxazol	Penicilina

Tratamiento: cotrimoxazol y duración prolongada

El cotrimoxazol (trimetoprim-sulfametoxazol) a dosis altas es la base del tratamiento. En las formas graves, en la afectación del sistema nervioso central y en la enfermedad diseminada se empieza con una combinación de dos o tres fármacos activos, por ejemplo cotrimoxazol con imipenem o amikacina, o con una cefalosporina de tercera generación como ceftriaxona, ajustando después según la especie y el antibiograma. El linezolid es activo frente a la práctica totalidad de las especies y es una alternativa útil, limitada en tratamientos largos por su toxicidad hematológica y neurológica.

La duración es larga porque las recaídas son frecuentes: varios meses en la forma pulmonar del inmunocompetente y al menos un año en el inmunodeprimido o cuando hay afectación cerebral. Los abscesos cerebrales grandes o que no responden se drenan quirúrgicamente, igual que las colecciones cutáneas o el empiema. Reducir la inmunosupresión, cuando es posible, forma parte del tratamiento.

La respuesta a la pregunta 100 del MIR 2016

El paciente reúne todos los elementos de la nocardiosis diseminada: contacto habitual con el suelo, EPOC y corticoides crónicos que deprimen la inmunidad celular, una infección pulmonar subaguda con expectoración purulenta, hemoptisis, síndrome constitucional, infiltrados y derrame pleural, y la diseminación a sus dos dianas típicas, la piel con abscesos fistulizados y el cerebro con una focalidad que sugiere absceso. La respuesta correcta es la opción 3.

La asociación de pulmón, piel y sistema nervioso central en un paciente tratado con corticoides es la que distingue a Nocardia de los otros cuadros que comparten fiebre, síndrome constitucional e infiltrados pulmonares.