Pregunta 90 · Examen MIR 2015

Qué es el hipogonadismo hipogonadotropo

El hipogonadismo masculino es la incapacidad del testículo para producir testosterona, espermatozoides o ambos. Se clasifica según dónde está el fallo. En el primario el problema es testicular y las gonadotropinas están elevadas. En el secundario o hipogonadotropo el testículo está sano, pero no recibe estímulo: la LH y la FSH están bajas o inapropiadamente normales para una testosterona baja.

Entre las causas adquiridas de origen hipotalámico o hipofisario están los tumores selares y supraselares, como el craneofaringioma, su cirugía y la radioterapia de la región. En estos pacientes es habitual que el déficit gonadotropo se acompañe de otros: corticotropo, tirotropo, somatotropo o diabetes insípida. El seguimiento incluye, además de la función gonadal, el control del resto de ejes y la resonancia magnética para vigilar la recidiva del tumor.

El eje hipotálamo-hipófisis-testículo

La GnRH hipotalámica, liberada en pulsos, estimula la secreción de LH y FSH. La LH actúa sobre las células de Leydig, que producen testosterona; la FSH actúa sobre las células de Sertoli, que sostienen la espermatogénesis. La espermatogénesis necesita FSH y, sobre todo, una concentración de testosterona dentro del testículo muy superior a la de la sangre, que solo se alcanza con producción local estimulada por la LH.

La testosterona y el estradiol derivado de ella frenan la GnRH, la LH y la FSH por retroalimentación negativa. Por eso la testosterona administrada desde fuera normaliza la concentración en sangre, pero no la del testículo: suprime las gonadotropinas que quedaran, baja la testosterona intratesticular y detiene la producción de espermatozoides. En un varón con hipogonadismo hipogonadotropo, la testosterona exógena virilaza y corrige los síntomas, pero no hace fértil.

Tratamiento sustitutivo con testosterona y su seguimiento

Cuando no se busca descendencia, el tratamiento es la testosterona. El objetivo es llevar la concentración sérica al rango medio de la normalidad, evitando tanto los valores bajos como los picos suprafisiológicos. El momento en que se mide depende del preparado:

Preparado	Pauta habitual	Cuándo medir la testosterona
Gel transdérmico	Aplicación diaria	Tras al menos una semana de tratamiento, unas horas después de la aplicación
Enantato o cipionato intramuscular	Cada 1-3 semanas	A mitad del intervalo entre dos inyecciones
Undecanoato intramuscular	Cada 10-14 semanas, tras una dosis de carga a las 6 semanas	Al final del intervalo, justo antes de la siguiente inyección

Con el undecanoato, la concentración es bastante estable a lo largo del intervalo, y el valor previo a la inyección sirve para ajustar la frecuencia: si es bajo se acorta el intervalo, y si es alto se alarga.

Efectos adversos que obligan a vigilar

• Eritrocitosis. Es el efecto adverso más frecuente: la testosterona estimula la eritropoyesis. El hematocrito se mide antes de empezar, a los 3-6 meses y después cada año; si supera el 54 %, se suspende el tratamiento hasta que baje y se reanuda a dosis menor. Es más frecuente con los preparados intramusculares de acción corta, por sus picos.
• Próstata. La testosterona no causa cáncer de próstata, pero puede estimular uno ya existente. En los varones en la edad en que se plantea el cribado, se valora el PSA antes del tratamiento y durante el primer año.
• Otros: acné, ginecomastia, retención de líquidos y empeoramiento de una apnea del sueño grave no tratada.

Entre las contraindicaciones están el cáncer de próstata o de mama, un hematocrito elevado antes de empezar y el deseo de fertilidad a corto plazo.

Fertilidad: cómo se induce la espermatogénesis

A diferencia del hipogonadismo primario, el hipogonadotropo es una de las pocas causas de infertilidad masculina con un tratamiento eficaz, porque el testículo conserva su capacidad. Cuando el paciente desea descendencia, se suspende la testosterona y se sustituye la señal que falta:

• hCG, que actúa como la LH, estimula las células de Leydig y eleva la testosterona intratesticular. Mantiene además los caracteres sexuales, por lo que sustituye a la testosterona durante el tratamiento.
• FSH, recombinante o en forma de menotropina, que se añade si con la hCG sola no aparecen espermatozoides tras varios meses, o desde el inicio cuando los testículos son pequeños.
• GnRH en bomba de infusión pulsátil, solo si el defecto es hipotalámico y la hipófisis está conservada, lo que tras la cirugía de un craneofaringioma no siempre ocurre.

La inducción es lenta: la espermatogénesis tarda meses en aparecer y a veces más de un año. Un mayor volumen testicular al inicio predice mejor respuesta. A menudo no hace falta alcanzar concentraciones normales de espermatozoides para lograr el embarazo, y si la respuesta es escasa se recurre a la reproducción asistida.

La respuesta a la pregunta 90 del MIR 2015

La pregunta pide la afirmación que NO es correcta. La testosterona intramuscular prolongada no aumenta la probabilidad de concepción: suprime las gonadotropinas y la espermatogénesis y, por tanto, la reduce. Para tener hijos, este paciente necesita suspenderla e iniciar gonadotropinas. La afirmación falsa es la opción 4.