Pregunta 85 · Examen MIR 2015

Qué es el síndrome antifosfolípido

Es una enfermedad autoinmune adquirida en la que la presencia persistente de anticuerpos antifosfolípido se asocia a trombosis, arteriales o venosas, y a complicaciones obstétricas. Puede ser primario o aparecer asociado a otra enfermedad autoinmune, sobre todo al lupus eritematoso sistémico. Es una trombofilia adquirida que hay que buscar ante una trombosis sin desencadenante, una trombosis en una localización inusual o una trombosis con antecedentes de pérdidas gestacionales.

Los anticuerpos no se dirigen en realidad contra los fosfolípidos, sino contra proteínas que se unen a ellos, sobre todo la beta-2-glicoproteína I. Al unirse activan el endotelio, los monocitos, las plaquetas y el complemento, e interfieren con los anticoagulantes naturales; el resultado neto es un estado protrombótico.

Los tres anticuerpos y la paradoja del TTPa

El diagnóstico de laboratorio se basa en tres determinaciones:

• Anticoagulante lúpico: no se mide como una concentración, sino por su efecto funcional sobre las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos.
• Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM, por ELISA.
• Anticuerpos anti-beta-2-glicoproteína I IgG o IgM, por ELISA.

El anticoagulante lúpico debe su nombre a un efecto de laboratorio engañoso. In vitro compite por los fosfolípidos que necesitan los complejos de la coagulación y alarga el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa); in vivo, en cambio, el paciente no sangra, sino que trombosa. Un TTPa alargado en una persona con trombosis y sin tratamiento anticoagulante es, por tanto, un dato que orienta directamente a buscarlo.

Cómo se detecta el anticoagulante lúpico

Las recomendaciones internacionales piden usar dos pruebas basadas en principios distintos, habitualmente el tiempo de veneno de víbora de Russell diluido y un TTPa sensible. El estudio sigue tres pasos: cribado (tiempo alargado), mezcla con plasma normal (el tiempo no se corrige, porque hay un inhibidor y no un déficit de factor) y confirmación (el tiempo se acorta al añadir un exceso de fosfolípidos). La heparina, los anticoagulantes orales directos y los antagonistas de la vitamina K interfieren con estas pruebas, lo que obliga a interpretarlas con cautela en un paciente ya anticoagulado. Los anticuerpos por ELISA no se ven afectados por la anticoagulación.

El riesgo trombótico es mayor cuando el positivo es el anticoagulante lúpico y, sobre todo, cuando los tres anticuerpos son positivos (triple positividad).

Los criterios de Sydney

Los criterios clásicos, de Sydney (revisión de los de Sapporo), exigen al menos un criterio clínico y uno de laboratorio:

Tipo	Criterio
Clínico: trombosis	Uno o más episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso, confirmada por imagen o histología
Clínico: obstétrico	Una o más muertes inexplicadas de un feto morfológicamente normal a partir de la semana 10; uno o más partos prematuros antes de la semana 34 por preeclampsia grave, eclampsia o insuficiencia placentaria; o tres o más abortos espontáneos consecutivos inexplicados antes de la semana 10
Laboratorio	Anticoagulante lúpico, anticardiolipina a título medio o alto, o anti-beta-2-glicoproteína I, positivos en dos o más ocasiones separadas al menos 12 semanas

La exigencia de repetir la determinación a las 12 semanas evita etiquetar como síndrome antifosfolípido la positividad transitoria que aparece en infecciones o con algunos fármacos. En 2023 se publicaron nuevos criterios de clasificación del American College of Rheumatology y la EULAR, con dominios ponderados por puntos y pensados para investigación; en la práctica clínica, el razonamiento de los criterios de Sydney sigue siendo la base.

Otras manifestaciones que orientan

Además de la trombosis y la morbilidad obstétrica, el síndrome antifosfolípido puede dar trombopenia, habitualmente leve y sin sangrado, livedo reticularis, valvulopatía (engrosamiento o vegetaciones no infecciosas), nefropatía por microangiopatía trombótica y alteraciones cognitivas. Su forma más grave, el síndrome antifosfolípido catastrófico, es una trombosis de pequeño vaso con fallo de varios órganos en poco tiempo. La presencia de fenómeno de Raynaud, artralgias o citopenias obliga a buscar un lupus subyacente.

Diagnóstico diferencial con las trombofilias hereditarias

El déficit de antitrombina, de proteína C o de proteína S, el factor V Leiden y la mutación G20210A de la protrombina aumentan el riesgo de trombosis venosa, pero ninguno alarga el TTPa ni produce trombopenia. Los niveles de antitrombina y de proteínas C y S, además, se alteran en la fase aguda de la trombosis y con la anticoagulación, por lo que medirlos entonces es poco fiable; el estudio genético de las dos mutaciones no se afecta.

Tratamiento del síndrome antifosfolípido

Tras una primera trombosis, el tratamiento es la anticoagulación indefinida con un antagonista de la vitamina K, con un INR objetivo de 2 a 3 en la trombosis venosa. Los anticoagulantes orales directos no se recomiendan en los pacientes con triple positividad o con trombosis arterial, porque se han asociado a más eventos trombóticos que la warfarina. En el embarazo de una mujer con síndrome antifosfolípido obstétrico se combinan heparina de bajo peso molecular y ácido acetilsalicílico a dosis bajas; los antagonistas de la vitamina K son teratógenos y se evitan.

La respuesta a la pregunta 85 del MIR 2015

La paciente reúne un criterio clínico de trombosis (una embolia pulmonar sin desencadenante) y una pérdida gestacional a las 12 semanas que puede cumplir el criterio obstétrico, con un TTPa alargado, trombopenia leve y un fenómeno de Raynaud que apunta a autoinmunidad. Ese conjunto orienta a síndrome antifosfolípido, y de las pruebas propuestas la única que lo explica, incluida la prolongación del TTPa, es la detección del anticoagulante lúpico: la opción 2.