Pregunta 55 · Examen MIR 2015

Insuficiencia cardiaca aguda: un síndrome con desencadenante

La insuficiencia cardiaca aguda es la aparición o el empeoramiento rápido de los síntomas y signos de insuficiencia cardiaca que obliga a una atención urgente. En la mayoría de los casos no es un primer episodio, sino la descompensación de una cardiopatía previa, conocida o no, en un paciente con factores de riesgo como la hipertensión, la diabetes o la fibrilación auricular.

Casi siempre hay un factor precipitante, y buscarlo forma parte del tratamiento. Los más frecuentes son las infecciones, sobre todo respiratorias, las arritmias con respuesta ventricular rápida, la hipertensión mal controlada, el síndrome coronario agudo, el abandono de la medicación o de la restricción de sal y los fármacos que retienen sodio, como los antiinflamatorios no esteroideos.

Fisiopatología: por qué una infección descompensa el corazón

La fiebre y la infección aumentan las demandas metabólicas y el gasto cardiaco necesario. La taquicardia acorta la diástole, empeora el llenado ventricular y, en la fibrilación auricular, se suma la pérdida de la contribución auricular. La hipoxemia de la infección pulmonar reduce el aporte de oxígeno al miocardio. Un ventrículo con poca reserva, como el de un anciano hipertenso, no tolera esa sobrecarga: suben las presiones de llenado y aparece la congestión pulmonar y sistémica.

La mayoría de estos pacientes llega con un perfil «caliente y húmedo»: congestión con perfusión periférica conservada y, a menudo, presión arterial normal o elevada. Es el perfil que más se beneficia de los diuréticos y, si la presión es alta, de los vasodilatadores.

Insuficiencia cardiaca o agudización de la EPOC

En el paciente con EPOC, la disnea que empeora tras una infección se atribuye con facilidad a una agudización. Pero ambas enfermedades comparten factores de riesgo, coexisten a menudo y una infección puede descompensar las dos a la vez. Las sibilancias no descartan el origen cardiaco: el edema de la pared bronquial y del intersticio estrecha la vía aérea y produce el llamado asma cardial.

Dato	Orienta a insuficiencia cardiaca	Orienta a agudización de EPOC
Síntomas	Ortopnea, disnea paroxística nocturna, aumento de peso	Aumento de la tos y del volumen o la purulencia del esputo
Exploración	Crepitantes en bases, ingurgitación yugular, edemas, tercer ruido	Sibilancias difusas, espiración alargada
Péptidos natriuréticos	Elevados	Normales o poco elevados
Radiografía y ecografía	Redistribución vascular, líneas B de Kerley, derrame pleural; múltiples líneas B en la ecografía pulmonar	Hiperinsuflación, sin signos de congestión

Los péptidos natriuréticos son especialmente útiles por su valor negativo: en el contexto agudo, un NT-proBNP por debajo de 300 pg/ml o un BNP por debajo de 100 pg/ml hacen muy improbable la insuficiencia cardiaca. El ecocardiograma valora la función ventricular y la causa. La espirometría, en cambio, no tiene sitio en la fase aguda: clasificar la EPOC exige que el paciente esté estable.

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda congestiva

Descongestión

El pilar son los diuréticos de asa por vía intravenosa, como la furosemida, con controles de diuresis, peso, función renal e iones. Los vasodilatadores, sobre todo los nitratos, reducen la precarga y la poscarga y alivian la congestión pulmonar; se pueden usar cuando la presión arterial sistólica supera los 110 mmHg y son especialmente útiles en la forma hipertensiva. Las guías actuales los recomiendan con menos fuerza que antes porque no han demostrado mejorar el pronóstico, pero siguen siendo una herramienta eficaz para aliviar los síntomas.

Soporte respiratorio

Se administra oxígeno si hay hipoxemia, con un objetivo de saturación más prudente en el paciente con EPOC e hipercapnia. La ventilación no invasiva mejora el trabajo respiratorio en el edema pulmonar y en la agudización hipercápnica de la EPOC, por lo que es especialmente útil cuando coinciden ambos procesos.

Tratar el desencadenante y la enfermedad acompañante

La infección respiratoria se trata con antibiótico cuando hay esputo purulento o datos de neumonía, y el broncoespasmo con broncodilatadores inhalados y, si hay agudización de la EPOC, corticoides sistémicos durante pocos días. La fibrilación auricular rápida suele mejorar al controlar la congestión y la fiebre; si no, se controla la frecuencia. En los pacientes tratados con dicumarínicos hay que vigilar el INR, porque la infección y muchos antibióticos potencian su efecto.

La respuesta a la pregunta 55 del MIR 2015

El paciente de la pregunta tiene ortopnea, edemas, crepitantes en bases, presión arterial elevada y fibrilación auricular rápida tras una infección respiratoria: una insuficiencia cardiaca izquierda descompensada por la infección, sobre una EPOC que también contribuye a la clínica. La actitud correcta trata los dos problemas a la vez: diuréticos y vasodilatadores para la congestión, junto con el tratamiento de la infección y los broncodilatadores. Es la opción 3.