Pregunta 232 · Examen MIR 2015

Qué es la mucormicosis

La mucormicosis es una infección fúngica invasiva causada por hongos del orden Mucorales, sobre todo de los géneros Rhizopus, Mucor y Lichtheimia. Son hongos ambientales, presentes en el suelo y la materia orgánica en descomposición, cuyas esporas se inhalan con facilidad. En una persona sana no producen enfermedad; en un huésped con la inmunidad gravemente alterada causan una de las infecciones más rápidamente destructivas de la medicina.

Los factores de riesgo clásicos son la diabetes mal controlada, en especial con cetoacidosis; la neutropenia profunda y prolongada de las neoplasias hematológicas; el trasplante de progenitores hematopoyéticos y de órgano sólido; el tratamiento con corticoides a dosis altas; la sobrecarga de hierro y el tratamiento con deferoxamina; y los traumatismos o quemaduras extensas, puerta de entrada de la forma cutánea.

Fisiopatología: un hongo angioinvasor

La defensa frente a los Mucorales depende de los neutrófilos y los macrófagos, que impiden que las esporas germinen e invadan. Cuando faltan —como en la fase de aplasia que sigue al trasplante, antes del injerto— o funcionan mal por la acidosis y la hiperglucemia, las hifas crecen sin freno.

El rasgo que define la enfermedad es la angioinvasión: las hifas penetran la pared de los vasos, producen trombosis e infartan el tejido que irrigan. De ahí la necrosis, la extensión por contigüidad sin respetar planos anatómicos y la mala llegada del antifúngico al tejido desvitalizado. El hierro libre favorece el crecimiento del hongo, lo que explica el riesgo en la cetoacidosis (la acidosis libera hierro de la transferrina) y con la deferoxamina, que el hongo aprovecha como sideróforo.

Formas clínicas y cuadro rinoorbitocerebral

Según la puerta de entrada se distinguen las formas rinoorbitocerebral, pulmonar, cutánea, gastrointestinal y diseminada. La rinoorbitocerebral es la típica del diabético con cetoacidosis, pero también aparece en el paciente hematológico neutropénico, en el que la forma pulmonar es igual de frecuente o más.

La infección empieza en la mucosa nasal o en los senos paranasales y progresa en días:

• Fase nasosinusal: dolor facial o sinusal, congestión, secreción nasal serosanguinolenta o hemática, fiebre. En la exploración puede verse una escara negra en los cornetes o el paladar, signo de necrosis que orienta mucho pero que no siempre está y suele ser tardío.
• Extensión orbitaria: dolor ocular, edema periorbitario, quemosis, proptosis, oftalmoplejía y pérdida de visión por afectación de la arteria oftálmica o del nervio óptico.
• Extensión intracraneal: trombosis del seno cavernoso, afectación de pares craneales, infarto cerebral por invasión de la carótida interna y alteración del nivel de conciencia.

En un neutropénico profundo los signos inflamatorios pueden ser escasos, de modo que un dolor facial u ocular con rinorrea hemática basta para sospecharla.

Diagnóstico: no esperar a la confirmación para actuar

La TC o la RM de senos, órbita y cerebro delimitan la extensión, pero no dan el diagnóstico. Ante la sospecha se hace una endoscopia nasal urgente con biopsia del tejido necrótico. La histología muestra hifas anchas, de pared fina, con pocos o ningún tabique y ramificación irregular, a menudo en ángulo recto, invadiendo los vasos. El cultivo es poco sensible, porque la manipulación del tejido daña las hifas, y los marcadores séricos útiles en la aspergilosis, como el galactomanano, son negativos. Las técnicas moleculares sobre tejido ayudan a identificar el género.

Rasgo	Mucorales	Aspergillus
Hifas	Anchas, con pocos o ningún tabique	Estrechas, tabicadas
Ramificación	Irregular, a menudo en ángulo recto	Dicotómica, en ángulo agudo
Galactomanano	Negativo	Puede ser positivo
Voriconazol	Sin actividad	Tratamiento de elección

La distinción tiene consecuencias: el paciente hematológico que desarrolla una infección fúngica mientras recibe profilaxis con voriconazol debe hacer pensar en un Mucoral, frente al que este azol no es activo.

Tratamiento

El pronóstico depende de la rapidez, y el tratamiento descansa sobre tres pilares que se aplican a la vez:

1. Antifúngico precoz: anfotericina B liposomal a dosis altas como primera línea. El isavuconazol y el posaconazol son alternativas o tratamiento de continuación. Las equinocandinas y el voriconazol no sirven.
2. Desbridamiento quirúrgico amplio y repetido del tejido necrótico, que el antifúngico no alcanza; en la forma orbitaria avanzada puede requerir exenteración.
3. Corregir la causa: tratar la cetoacidosis, reducir los corticoides y la inmunosupresión cuando es posible y suspender la deferoxamina. En el neutropénico, la recuperación de los neutrófilos es determinante.

Aun con tratamiento óptimo la mortalidad es alta, y aumenta con la extensión intracraneal y la diseminación.

La respuesta a la pregunta 232 del MIR 2015

El paciente está en el día 15 tras un trasplante de progenitores hematopoyéticos, en plena aplasia con neutropenia absoluta, y presenta dolor ocular, edema periorbitario y secreción nasal serosanguinolenta: una infección nasosinusal que ya invade la órbita. En ese huésped, la combinación de afectación sinusal, extensión orbitaria y secreción hemática es la de un hongo angioinvasor, y el diagnóstico de presunción es la mucormicosis, la opción 4.

Plantearlo como sospecha, y no esperar a la confirmación, es lo que la pregunta evalúa: obliga a pedir la endoscopia con biopsia y a empezar la anfotericina B liposomal sin demora.