Pregunta 231 · Examen MIR 2015

Qué es la neoplasia endocrina múltiple tipo 2

La neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) es un síndrome hereditario de herencia autosómica dominante causado por mutaciones activadoras del protooncogén RET. Su tumor constante es el carcinoma medular de tiroides (CMT), que aparece en prácticamente todos los portadores y suele ser la primera manifestación. Por eso, cuando dos familiares de primer grado tienen un CMT, hay que asumir una forma hereditaria hasta que el estudio genético diga lo contrario.

Rasgo	MEN2A	MEN2B
Carcinoma medular de tiroides	Casi constante	Casi constante, más precoz y agresivo
Feocromocitoma	En torno a la mitad de los portadores	En torno a la mitad de los portadores
Hiperparatiroidismo primario	En una minoría	No forma parte del síndrome
Otros	Liquen amiloide cutáneo, enfermedad de Hirschsprung en algunas familias	Neuromas mucosos, hábito marfanoide, ganglioneuromatosis intestinal

El feocromocitoma en la MEN2

El feocromocitoma de la MEN2 tiene un perfil propio. Es suprarrenal casi siempre, con frecuencia bilateral (de forma simultánea o a lo largo de los años) y rara vez maligno. Produce sobre todo adrenalina, de modo que su marcador bioquímico característico es la metanefrina. Y, porque los portadores se estudian antes de que el tumor dé la cara, muchos se descubren asintomáticos o con síntomas mínimos, sin la tríada clásica de cefalea, sudoración y palpitaciones ni hipertensión mantenida.

Esa ausencia de síntomas no lo hace inocuo. Un feocromocitoma no diagnosticado puede liberar catecolaminas de forma masiva con la inducción anestésica, una cirugía, una biopsia o determinados fármacos, y provocar una crisis hipertensiva, arritmias, edema pulmonar o una miocardiopatía aguda.

Cómo se estudia una masa suprarrenal en este contexto

Todo incidentaloma suprarrenal plantea dos preguntas: si es funcionante y si puede ser maligno. En la práctica general se descarta el feocromocitoma, se estudia la secreción autónoma de cortisol (supresión con 1 mg de dexametasona) y, si hay hipertensión o hipopotasemia, el hiperaldosteronismo primario. La TC orienta por la densidad: una lesión rica en grasa, con densidad muy baja sin contraste, es casi siempre un adenoma benigno; el feocromocitoma suele ser heterogéneo y de densidad alta.

En una portadora probable de MEN2, el feocromocitoma pasa a ser la sospecha principal y su descarte bioquímico es el primer paso, antes de cualquier procedimiento.

Diagnóstico bioquímico

La prueba de elección actual son las metanefrinas fraccionadas en plasma o en orina de 24 horas. Las metanefrinas se producen de forma continua dentro del propio tumor, mientras que la secreción de catecolaminas es intermitente; por eso las metanefrinas son más sensibles y han desplazado a la determinación de catecolaminas en orina, la forma clásica del estudio y la que recoge la pregunta. Solo tras confirmar el exceso bioquímico se localiza el tumor con imagen. La biopsia de una masa suprarrenal sin haber descartado antes un feocromocitoma está contraindicada.

Orden del tratamiento: por qué el feocromocitoma va primero

Cuando coexisten un CMT y un feocromocitoma, el orden del tratamiento es fijo:

1. Bloqueo alfa preoperatorio durante al menos una o dos semanas, con fenoxibenzamina o con un bloqueante alfa1 selectivo como la doxazosina, junto con una dieta rica en sal y líquidos para expandir la volemia. El betabloqueante se añade después, si hay taquicardia; nunca antes del bloqueo alfa, porque deja sin oposición la vasoconstricción alfa.
2. Suprarrenalectomía, habitualmente laparoscópica. En las formas hereditarias se valora la cirugía preservadora de corteza para evitar la insuficiencia suprarrenal si el otro lado se afecta más adelante.
3. Tiroidectomía total con vaciamiento ganglionar según la extensión del CMT, una vez resuelto el feocromocitoma.

El cribado del CMT no se omite: calcitonina, ecografía tiroidea y estudio de RET forman parte del estudio de la paciente. Lo que cambia es el orden. En los portadores identificados por cribado familiar, la tiroidectomía profiláctica se indica a una edad que depende del riesgo de la mutación concreta, y antes de cualquier cirugía se descarta siempre un feocromocitoma.

La respuesta a la pregunta 231 del MIR 2015

Una mujer joven con padre y hermana afectos de CMT y una masa suprarrenal de 5 cm reúne los datos de una MEN2 con probable feocromocitoma. La siguiente decisión es el estudio bioquímico para descartarlo, porque su presencia condiciona todo lo demás: la preparación con bloqueo alfa y el orden de las cirugías. Es la opción 4. La opción habla de catecolaminas en orina, el planteamiento clásico; hoy la prueba de elección son las metanefrinas fraccionadas, pero la decisión clínica es la misma.