Pregunta 224 · Examen MIR 2015

Tratamiento empírico, dirigido y profiláctico

En el uso de antimicrobianos, el adjetivo no describe el fármaco, sino el momento y la información con la que se decide. El mismo antibiótico puede ser empírico en un paciente y dirigido en otro.

Tipo	Cuándo se pauta	En qué se basa
Empírico	Ante la infección, antes de conocer el germen	Síndrome clínico, microorganismos más probables, resistencias locales y factores del paciente
Dirigido	Con el microorganismo aislado y su antibiograma	Sensibilidad demostrada; se elige el fármaco eficaz de espectro más estrecho
Profiláctico	Sin infección activa	Prevención de infecciones previsibles o recurrentes

El paso del tratamiento empírico al dirigido, cuando llega el antibiograma, es una de las medidas centrales de los programas de optimización del uso de antimicrobianos: ajustar el espectro reduce la presión selectiva sobre la flora y la aparición de resistencias.

La infección urinaria recurrente en la mujer

Se habla de infección urinaria recurrente cuando hay al menos dos episodios en seis meses o tres en un año. Tras la menopausia contribuyen la atrofia vaginal por déficit de estrógenos, con pérdida de lactobacilos y colonización por enterobacterias, el residuo posmiccional y el prolapso. Escherichia coli sigue siendo el germen más frecuente.

La prevención empieza por medidas no antibióticas: estrógenos vaginales en la mujer posmenopáusica, hipurato de metenamina o inmunoprofilaxis oral, según el caso. Cuando no bastan, se recurre a la profilaxis antibiótica, continua a dosis bajas, habitualmente nocturna y durante meses, o poscoital si los episodios se relacionan con el coito. Los fármacos usados son nitrofurantoína, fosfomicina, trimetoprim o cotrimoxazol, entre otros.

El precio de la profilaxis prolongada es la selección de resistencias. Una infección que aparece durante una profilaxis está causada, con alta probabilidad, por un germen resistente al fármaco profiláctico, y por eso ese fármaco no debe elegirse como tratamiento empírico del episodio. Es lo que muestra el antibiograma del caso, con resistencia al cotrimoxazol que la paciente tomaba.

Resistencia a quinolonas: una resistencia de grupo

Norfloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino y el resto de fluoroquinolonas comparten diana: inhiben la ADN girasa y la topoisomerasa IV bacterianas. En E. coli, la resistencia se debe sobre todo a mutaciones en los genes de esas enzimas, que se acumulan de forma escalonada, y a menor entrada o mayor expulsión del fármaco por bombas de eflujo. A ello se suman mecanismos transferibles por plásmidos que confieren resistencia de bajo nivel y facilitan la selección de mutantes.

Como la diana es común, estos mecanismos afectan a toda la clase: hay resistencia cruzada entre las quinolonas. Por eso los laboratorios informan la resistencia como «quinolonas» y el clínico no debe interpretarla como un fallo de un fármaco concreto que pueda salvarse cambiando a otro de la misma familia. Norfloxacino, además, es de las fluoroquinolonas de menor actividad intrínseca frente a enterobacterias.

Al margen de la resistencia, las fluoroquinolonas no son de primera elección en la cistitis no complicada. Las agencias europea y española del medicamento restringieron su uso en infecciones leves por el riesgo de efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente duraderos, como tendinopatías, neuropatía periférica y alteraciones neuropsiquiátricas.

La fosfomicina en la cistitis

La fosfomicina inhibe la enzima MurA, que cataliza uno de los primeros pasos de la síntesis del peptidoglucano. Ese mecanismo, distinto del de cualquier otra familia, hace que la resistencia cruzada con otros antibióticos sea poco frecuente, y conserva actividad frente a buena parte de las cepas de E. coli productoras de betalactamasas de espectro extendido. En forma de fosfomicina trometamol, una dosis única oral de 3 g es uno de los tratamientos de primera línea de la cistitis no complicada, junto con la nitrofurantoína, entre otros.

La respuesta a la pregunta 224 del MIR 2015

La pregunta pide la afirmación falsa. En el caso confluyen los tres usos del antibiótico: la profilaxis con cotrimoxazol, el tratamiento empírico con ciprofloxacino en urgencias y el dirigido con fosfomicina tras el antibiograma. La falsa es la opción 1: con resistencia a quinolonas informada en el antibiograma, cambiar ciprofloxacino por norfloxacino no habría sido correcto, porque ambas comparten diana y mecanismos de resistencia.