Pregunta 17 · Examen MIR 2015

Qué es la osteomielitis hematógena infantil

La osteomielitis es la infección del hueso. En la infancia llega casi siempre por vía hematógena: una bacteriemia transitoria, a menudo inadvertida, siembra el hueso en crecimiento. Es más frecuente en varones y afecta sobre todo a los huesos largos de las extremidades inferiores, con el fémur distal y la tibia proximal entre las localizaciones más habituales.

Según el tiempo de evolución se habla de osteomielitis aguda, de pocos días, y subaguda, de semanas, con síntomas más larvados y reactantes menos alterados. La forma subaguda puede organizarse en una cavidad delimitada por hueso esclerótico, el absceso de Brodie.

Por qué asienta en la metáfisis

En el niño, las arterias nutricias terminan en la metáfisis en asas capilares que desembocan en sinusoides venosos amplios, donde la sangre circula despacio. Ese flujo lento, junto con una actividad fagocítica local escasa, favorece que las bacterias se detengan y proliferen. La infección progresa por los conductos de Havers hacia la cortical, despega el periostio, que en el niño está poco adherido, y forma abscesos subperiósticos. La elevación del periostio explica la reacción perióstica que se ve en la radiografía.

En el lactante persisten vasos que cruzan la fisis, y la infección puede extenderse a la epífisis y a la articulación. A partir de la edad en que la fisis actúa como barrera, la artritis séptica asociada es menos frecuente, salvo en las metáfisis intraarticulares, como la del fémur proximal.

Staphylococcus aureus es el agente más frecuente en conjunto. Entre los seis meses y los cuatro años, Kingella kingae tiene un papel destacado y crece mal en los cultivos convencionales, por lo que se busca con técnicas de amplificación genómica. En el neonato hay que contar además con el estreptococo del grupo B y los bacilos gramnegativos.

Clínica: el antecedente de traumatismo

El cuadro típico combina fiebre, dolor óseo localizado, tumefacción y, en la extremidad inferior, cojera o rechazo a apoyar. En la forma subaguda la fiebre puede ser moderada y el dolor llevar semanas. Es habitual que la familia relacione el cuadro con un golpe previo. Ese antecedente no es la vía de entrada de la infección: suele ser coincidente o solo llama la atención sobre la zona, y lleva con frecuencia a interpretar el dolor como postraumático y a retrasar el diagnóstico.

Diagnóstico: laboratorio e imagen

Laboratorio

La PCR y la VSG se elevan en la mayoría de los casos; la PCR responde antes y sirve para seguir la respuesta al tratamiento. La leucocitosis falta con frecuencia, de modo que un recuento normal no descarta la infección. Los hemocultivos deben obtenerse antes de iniciar el antibiótico, aunque su rentabilidad es limitada.

Imagen

La radiografía simple es la primera prueba, más para descartar otras causas que para confirmar la infección: en los primeros días solo muestra, como mucho, aumento de partes blandas. La osteólisis, la irregularidad cortical y la reacción perióstica aparecen tras una o dos semanas de evolución, cuando el hueso ha perdido suficiente mineral. La RM es la técnica más sensible y precoz: muestra el edema medular, delimita abscesos subperiósticos y de partes blandas y orienta el drenaje. La gammagrafía ósea es útil cuando la clínica no permite localizar la lesión. La punción o biopsia aporta el microorganismo y resuelve las dudas con un tumor.

Diagnóstico diferencial: infección frente a tumor

La reacción perióstica no es específica: la producen también los tumores óseos agresivos, que comparten edad, localización y dolor. El diagnóstico se apoya en el conjunto clínico, analítico y radiológico.

Entidad	Localización típica	Datos que orientan
Osteomielitis	Metáfisis de huesos largos	Fiebre, dolor focal, impotencia funcional, PCR elevada
Osteosarcoma	Metáfisis del fémur distal y la tibia proximal	Dolor progresivo, masa con matriz osteoide, triángulo de Codman, patrón en rayos de sol
Sarcoma de Ewing	Diáfisis de huesos largos y pelvis	Puede dar fiebre y reactantes elevados; reacción perióstica en capas de cebolla
Granuloma eosinófilo	Cráneo, vértebras, huesos largos	Lesión lítica bien delimitada, vértebra plana
Miositis osificante	Partes blandas tras traumatismo muscular	Osificación extraósea de distribución periférica

Tratamiento antibiótico y quirúrgico

Tras obtener cultivos, se inicia antibioterapia empírica activa frente a S. aureus, como una cefalosporina de primera generación o cloxacilina, con clindamicina o vancomicina donde el S. aureus resistente a meticilina es frecuente. Las guías actuales favorecen una fase intravenosa corta y el paso precoz a la vía oral cuando la fiebre cede y la PCR desciende. La cirugía se reserva para los abscesos que precisan drenaje, el secuestro óseo o la falta de respuesta.

La respuesta a la pregunta 17 del MIR 2015

En el niño de la pregunta coinciden fiebre de varios días en aumento, dolor e inflamación progresivos de la rodilla hasta impedirle caminar, PCR elevada sin leucocitosis y una radiografía con alteración metafisaria del fémur distal y reacción perióstica, propia de una infección ya evolucionada. Es la presentación de una osteomielitis hematógena subaguda: la respuesta correcta es la opción 1. El golpe de semanas antes es el antecedente engañoso habitual, y el componente febril e inflamatorio es lo que inclina hacia la infección frente al tumor, aunque ante la duda se completa con RM y biopsia.