Pregunta 157 · Examen MIR 2015

Qué es el trastorno de ansiedad social

El trastorno de ansiedad social, la antigua fobia social, es un miedo intenso y persistente a las situaciones en las que la persona puede ser observada o juzgada por los demás. Lo que se teme no es la situación en sí, sino actuar de un modo, o mostrar síntomas de ansiedad, que lleve a una evaluación negativa: quedar en ridículo, ser humillado o rechazado. Suele empezar en la adolescencia, tiende a la cronicidad si no se trata y se asocia con frecuencia a depresión, otros trastornos de ansiedad y consumo de alcohol.

Criterios diagnósticos del DSM-5-TR

• Miedo o ansiedad intensos ante una o más situaciones sociales con posible escrutinio: interactuar, ser observado o actuar ante otros.
• Temor a comportarse de una forma, o a mostrar síntomas de ansiedad, que sea valorada negativamente.
• Las situaciones temidas provocan miedo casi siempre, y se evitan o se soportan con un malestar intenso.
• El miedo es desproporcionado a la amenaza real y al contexto sociocultural.
• Es persistente, típicamente durante seis meses o más, y causa un malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento.
• No se explica por una sustancia, otra enfermedad médica u otro trastorno mental; si existe una condición que llama la atención, como una tartamudez, el miedo es claramente excesivo o ajeno a ella.

El especificador «solo actuación»: la fobia social de ejecución

Cuando el miedo se limita a hablar o actuar en público, el DSM-5 lo recoge con el especificador «solo actuación». Es la forma que en la tradición clínica se ha llamado fobia social de ejecución o, en los artistas, miedo escénico patológico. Afecta sobre todo a personas cuya vida profesional depende de actuar ante un público: músicos, actores, conferenciantes, docentes o deportistas. Fuera de esas situaciones se relacionan con normalidad, y el miedo no aparece en contextos de menor escrutinio, como un ensayo con compañeros.

El especificador sustituyó al subtipo «generalizado» del DSM-IV, que señalaba el extremo opuesto: el miedo a la mayoría de las situaciones sociales. La distinción tiene interés clínico porque la forma restringida a la actuación suele ser menos incapacitante y responde a abordajes más focalizados.

Crisis de pánico esperadas e inesperadas

Las crisis de pánico pueden aparecer en cualquier trastorno de ansiedad. Lo que define el trastorno de pánico es que las crisis sean inesperadas y recurrentes, sin un desencadenante evidente, y que se sigan de al menos un mes de preocupación por sufrir otras o de cambios de conducta para evitarlas. Cuando las crisis aparecen siempre ante el mismo estímulo temido, son esperadas y forman parte del trastorno de base. El DSM-5 permite anotarlo con el especificador «con ataques de pánico», sin añadir un diagnóstico de trastorno de pánico.

Trastorno	Qué se teme	Dato que lo distingue
Ansiedad social	La evaluación negativa de los demás	El miedo surge solo cuando hay escrutinio social
Fobia específica	Un objeto o situación concreta (animales, alturas, sangre, volar)	El miedo no depende de la presencia de observadores
Trastorno de pánico	Las propias crisis y sus consecuencias	Crisis inesperadas, sin desencadenante fijo
Agorafobia	Lugares de los que sería difícil escapar o recibir ayuda	Miedo a no poder salir, no a ser juzgado
Ansiedad generalizada	Múltiples temas cotidianos	Preocupación difusa la mayoría de los días durante al menos seis meses

Tratamiento

La terapia cognitivo-conductual es el tratamiento de primera elección. Combina la exposición gradual a las situaciones temidas con la reestructuración de las creencias sobre la evaluación ajena y la reducción de las conductas de seguridad. En la ansiedad social generalizada, o cuando la psicoterapia no basta o no es accesible, se emplean los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, como la sertralina, la paroxetina o el escitalopram, o la venlafaxina.

En la forma limitada a la actuación, los betabloqueantes como el propranolol, tomados antes de una actuación concreta, atenúan los síntomas adrenérgicos que más interfieren en la ejecución (temblor, taquicardia), aunque no actúan sobre el miedo ni sustituyen al tratamiento psicológico. Las benzodiacepinas no son de elección: pueden empeorar el rendimiento psicomotor y conllevan riesgo de dependencia.

La respuesta a la pregunta 157 del MIR 2015

El violinista sufre crisis de pánico únicamente cuando actúa en público, desencadenadas por el miedo a bloquearse y ser humillado, sin ese temor en los ensayos ni en el resto de su vida, y ha empezado a cancelar actuaciones. Las crisis son esperadas y ligadas al escrutinio social, lo que corresponde a un trastorno de ansiedad social con el especificador «solo actuación»: la respuesta correcta es la opción 3, fobia social de ejecución.