Pregunta 10 · Examen MIR 2015

Claudicación intermitente: la forma estable de la enfermedad arterial periférica

La enfermedad arterial periférica de los miembros inferiores es, en la gran mayoría de los casos, aterosclerosis de las arterias ilíacas, femorales, poplíteas o distales. Sus factores de riesgo son los de la enfermedad coronaria, con un peso especial del tabaco y la diabetes. Muchos pacientes no tienen síntomas; el síntoma típico es la claudicación intermitente: dolor o cansancio en un grupo muscular que aparece al caminar una distancia reproducible y cede en pocos minutos con el reposo, sin necesidad de sentarse.

La localización del dolor orienta al nivel de la lesión: la pantorrilla, la más frecuente, traduce enfermedad femoropoplítea; el muslo y la nalga, enfermedad aortoilíaca, que en el varón puede acompañarse de disfunción eréctil. En el diabético predomina la afectación distal, por debajo de la rodilla.

Estadios clínicos: dónde está la frontera con la isquemia que amenaza la extremidad

Lo que decide el tratamiento no es el grado de estenosis, sino la situación clínica. En España se sigue usando la clasificación de Fontaine:

Estadio	Clínica	Situación
I	Asintomático	Enfermedad estable
IIa	Claudicación a más de 150 metros	Enfermedad estable
IIb	Claudicación a menos de 150 metros	Enfermedad estable, más limitante
III	Dolor en reposo	Isquemia crónica que amenaza la extremidad
IV	Úlceras o gangrena	Isquemia crónica que amenaza la extremidad

Los estadios III y IV, la antigua «isquemia crítica», hoy se agrupan como isquemia crónica que amenaza la extremidad, y en ellos sí se indica revascularizar. Distinta es la isquemia aguda: dolor brusco, palidez, frialdad, ausencia de pulsos, parestesias y paresia, por embolia o trombosis, que es una urgencia vascular.

Diagnóstico: el índice tobillo-brazo

El índice tobillo-brazo (ITB) es el cociente entre la presión sistólica en el tobillo (arteria pedia o tibial posterior) y la braquial, medidas con Doppler. Un valor de 0,90 o menos confirma la enfermedad arterial periférica, y cuanto más bajo, más grave es la afectación hemodinámica. Un ITB superior a 1,40 indica arterias no compresibles por calcificación de la media, frecuente en diabéticos y en la enfermedad renal crónica: no descarta la enfermedad y obliga a usar el índice dedo-brazo. Si la clínica es típica y el ITB en reposo es normal, se repite tras ejercicio.

Las presiones segmentarias (muslo, pantorrilla, tobillo) localizan el nivel de la obstrucción, y la ecografía dúplex muestra la anatomía. La angio-TC, la angio-RM y la arteriografía se reservan para planificar una revascularización, no para el diagnóstico inicial.

Además de un diagnóstico local, el ITB bajo es un marcador de aterosclerosis sistémica: estos pacientes tienen un riesgo elevado de infarto, ictus y muerte cardiovascular, que supera con mucho el riesgo de perder la pierna.

Tratamiento de la claudicación estable

Prevención cardiovascular

• Abandono completo del tabaco: una de las medidas que más influyen en la progresión de la enfermedad y en la supervivencia.
• Estatina de alta intensidad, con el objetivo de LDL de los pacientes de muy alto riesgo.
• Antiagregación con un solo antiagregante (ácido acetilsalicílico o clopidogrel) en la enfermedad sintomática. En pacientes de alto riesgo isquémico y bajo riesgo hemorrágico puede añadirse rivaroxabán a dosis bajas al ácido acetilsalicílico.
• Control de la presión arterial y de la diabetes, y cuidado de los pies.

Ejercicio supervisado

El programa de ejercicio estructurado, mejor supervisado, es el tratamiento que más alarga la distancia de marcha: caminar hasta un dolor moderado, descansar y repetir, varias sesiones por semana durante al menos tres meses. Mejora la circulación colateral y el metabolismo muscular. Si no puede supervisarse, el ejercicio en domicilio estructurado es la alternativa.

Fármacos para los síntomas

El cilostazol puede aumentar la distancia de marcha en quienes siguen limitados; está contraindicado en la insuficiencia cardiaca. No modifica el pronóstico cardiovascular.

Cuándo revascularizar

La revascularización endovascular o quirúrgica (bypass) se plantea cuando la claudicación sigue limitando la vida diaria tras unos meses de ejercicio y tratamiento médico óptimo, siempre que la anatomía sea favorable, o cuando aparece isquemia crónica que amenaza la extremidad. Un ITB muy bajo no es, por sí solo, una indicación de intervenir.

La respuesta a la pregunta 10 del MIR 2015

El paciente tiene claudicación intermitente estable, con pulsos disminuidos pero presentes y sin dolor en reposo, úlceras ni gangrena: un estadio IIa de Fontaine. Aunque el estudio de presiones muestre una afectación hemodinámica importante, no hay amenaza para la extremidad. El tratamiento inicial es modificar los factores de riesgo, prescribir ejercicio supervisado e iniciar el tratamiento médico: la opción 2.